تليف الكبد

نظرة عامة

التشمع هو تندّب شديد يصيب الكبد. يمكن أن تنشأ هذه الحالة الخطِرة نتيجة أنواع كثيرة من أمراض وحالات الكبد، مثل التهاب الكبد أو إدمان الكحوليات المزمن.

في كل مرة تتضرر فيها الكبد، سواء بسبب الإفراط في تناول الكحوليات أو لسبب آخر مثل العدوى، تحاول الكبد إعادة ترميم نفسها. وخلال هذه العملية، تتكون أنسجة ندبية. وكلما تفاقم التشمع، تكونت الأنسجة الندبية أكثر فأكثر، مما يجعل من الصعب على الكبد القيام بوظيفتها. التشمع المتقدم حالة تهدد الحياة.

ولا يمكن علاج تلف الكبد الناتج عن التشمع بصفة عامة. لكن إذا شُخِّص تشمع الكبد مبكرًا وعُولِج السبب الكامن، فيمكن الحد من تعرض الكبد لمزيد من التلف. وفي حالات نادرة، قد يكون العلاج ممكنًا.

الأعراض

لا تظهر أعراض للتشمع غالبًا إلا بعد أن يكون الكبد قد تضرر تضررًا شديدًا. وعندما تظهر الأعراض، فقد تشمل:

• الإرهاق
• سهولة النزف أو التكدُّم
• فقدان الشهية
• الغثيان
• تورُّم في الساقين أو القدمين أو الكاحلين (يُسمى الوذمة)
• نقصان الوزن
• حكة في الجلد
• اصفرار لون الجلد والعينين (يُسمى اليرقان)
• تراكم السوائل في البطن (يُسمى الاستسقاء)
• ظهور أوعية دموية تشبه العنكبوت على الجلد
• احمرار راحتي اليدين
• شحوب لون الأظافر، خاصةً الإبهام والسبابة
• تعجّر الأظافر، حيث تمتد أطراف الأصابع إلى الخارج وتصبح أكثر استدارةً من المعتاد
• بالنسبة إلى النساء، عدم انتظام الدورة الشهرية أو انقطاعها لأسباب غير متعلقة بانقطاع الطمث
• بالنسبة إلى الرجال، فقدان الدافع الجنسي أو انكماش الخصية أو تضخم الثدي المعروف باسم التثدي الذكري
• التشوش أو النعاس أو التلعثم في الكلام

متى تزور الطبيب

حدد موعدًا لزيارة الطبيب إذا كانت لديك أي من الأعراض الواردة أعلاه.

الأسباب

توجد مجموعة كبيرة من الأمراض والحالات الصحية التي يمكنها أن تلحق الضرر بالكبد وتؤدي إلى التشمع.

تتضمن بعض الأسباب ما يأتي:

• إساءة استخدام الكحول فترة طويلة.
• التهاب الكبد الفيروسي المستمر (التهاب الكبد B وC وD).
• مرض الكبد الدهني غير الكحولي، وهي حالة تتراكم فيها الدهون في الكبد.
• داء ترسب الأصبغة الدموية، وهي حالة تسبب تراكم الحديد في الجسم.
• التهاب الكبد المناعي الذاتي، وهو أحد أمراض الكبد التي يسببها الجهاز المناعي في الجسم.
• تدمير قنوات المرارة الناجم عن التهاب الأقنية الصفراوية الأولّي.
• تصلب قنوات المرارة وتندبها الناجمان عن التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولّي.
• داء ويلسون، وهي حالة يتراكم فيها النحاس في الكبد.
• التليف الكيسي.
• نقص ألفا 1-أنتي تريبسين.
• قنوات المرارة ذات البنية غير الطبيعية، وهي حالة تُعرف باسم الانسداد الصفراوي الخلقي.
• الاضطرابات الموروثة المرتبطة بأيض السكر، مثل وجود الغالاكتوز في الدم أو داء اختزان الغليكوجين.
• متلازمة ألاجيلي، وهي اضطراب هضمي وراثي.
• الإصابة بالعدوى، مثل داء الزُهري أو داء البروسيلات.
• الأدوية، وتتضمن ميثوتريكسات أو إيزونيازيد.

عوامل الخطورة

• شرب الكثير من الكحول. يمثل الإفراط في معاقرة المشروبات الكحولية عامل خطر للإصابة بتليف الكبد.
• الوزن الزائد. تزيد السمنة من خطر الإصابة بحالات مرضية قد تؤدي إلى تليف الكبد مثل مرض الكبد الدهني غير الناجم عن شرب الكحول والتهاب الكبد الدهني غير الناجم عن شرب الكحول.
• الالتهاب الكبدي الفيروسي. لا تؤدي الإصابة بالتهاب الكبد المزمن في جميع الحالات إلى تليف الكبد، ولكنه، يمثل أحد الأسباب الرئيسية لأمراض الكبد في العالم.

المضاعفات

يمكن أن تشمل مضاعفات التشمع:

• ارتفاع ضغط الدم في الأوردة التي تُغذِّي الكبد. تُعرف هذه الحالة بارتفاع ضغط الدم البابي. يبطئ التشمع التدفق المنتظم للدم عبر الكبد. ومن ثم يزداد الضغط في الوريد الذي ينقل الدم إلى الكبد.
• تورُّم في الساقين والبطن. يمكن أن يسبب زيادة الضغط في الوريد البابي تجمُّع السوائل في الساقين (الوذمة) وفي البطن (الاستسقاء). وقد تحدث الوذمة والاستسقاء أيضًا في حال عدم قدرة الكبد على تصنيع كمية كافية من بروتينات معيَّنة في الدم، مثل الألبومين.
• تضخُّم الطحال. يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم البابي حبس الطحال خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية. وهذا يجعل الطحال متورمًا، وهي حالة تُعرف بتضخُّم الطحال. يمكن أن يكون انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية في الدم أولى علامات التشمع.
• النزف. يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم البابي إعادة توجيه الدم إلى الأوردة الأصغر. ويمكن أن يرهق هذا الضغط الزائد تلك الأوردة الأصغر، مؤديًا إلى انفجارها ومسببًا نزفًا خطِرًا. كذلك قد يسبب ارتفاع ضغط الدم البابي تضخم الأوردة، التي تسمَّى الدوالي، في المريء أو المعدة. وقد تؤدي هذه الدوالي أيضًا إلى نزف مهدد للحياة. ويمكن أن يسهم عجز الكبد عن إنتاج كمية كافية من عوامل التجلط في استمرار النزف.
• حالات العدوى. إذا كنت مصابًا بالتشمع، فقد يواجه جسدك صعوبة في مكافحة العدوى. يمكن أن يؤدي الاستسقاء إلى التهاب الصفاق الجرثومي، وهو عدوى خطِرة.
• سوء التغذية. قد يجعل التشمع من الصعب على جسمك معالجة العناصر المغذية؛ مما يؤدي إلى الضعف وفقدان الوزن.
• تراكُم السموم في الدماغ. لا تستطيع الكبد التالفة بفعل التشمع تنقية الدم من السموم كما تفعل الكبد السليمة. وحينئذٍ يمكن لهذه السموم أن تتراكم في الدماغ وتسبب التشوش الذهني وصعوبة التركيز. وتُعرف هذه الحالة باسم الاعتلال الدماغي الكبدي. ويمكن أن يتطور الاعتلال الدماغي الكبدي مع الوقت إلى عدم التجاوب أو الغيبوبة.
• اليرقان. يحدث اليرقان عندما تعجز الكبد المريضة عن التخلص من البيليروبين (الموجود في فضلات الدم) من الدم على نحو كافٍ. ويسيب اليرقان اصفرار الجلد وبياض العينين وغمقان البول.
• مرض العظام. يفقد بعض الأشخاص المصابين بالتشمع قوة العظام، ويكونون أكثر عُرضة لخطر الكسور.
• ارتفاع خطر الإصابة بسرطان الكبد. ثمة نسبة كبيرة من الأشخاص الذين يصابون بسرطان الكبد قد سبقت إصابتهم بالتشمع.
• التشمع الحاد المزمن. ينتهي المطاف ببعض الأشخاص بإصابتهم بفشل عدة أعضاء. ويعتقد الباحثون الآن أن هذا من المضاعفات التي يتعرض لها بعض الأشخاص المصابين بالتشمع. لكنهم لا يفهمون ما يسبب ذلك فهمًا تامًا.

الوقاية

يمكن تقليل خطر الإصابة بالتشمع من خلال اتباع هذه الخطوات للاعتناء بالكبد:

• لا تشرب الكحوليات إذا كنت مصابًا بالتشمع. إذا كنت مصابًا بمرض الكبد، فينبغي ألا تشرب الكحوليات.
• اتبع نظامًا غذائيًا صحيًا. اختر نظامًا غذائيًا غنيًا بالفواكه والخضراوات. وتناول الحبوب الكاملة ومصادر البروتين خفيفة الدهن. وقلِّل كمية الأطعمة الدسمة والمقلية التي تتناولها.
• حافظ على وزن صحي. يمكن أن تؤدي زيادة الدهون في الجسم إلى تلف الكبد. تحدث إلى الطبيب عن وضع خطة لإنقاص الوزن إذا كنت مصابًا بالسمنة أو الوزن الزائد.
• قلِّل من خطر إصابتك بالتهاب الكبد. مشاركة الإبر وممارسة الجنس دون وقاية يمكن أن تزيد من خطر إصابتك بالتهاب الكبد B وC. اسأل الطبيب عن لقاحات التهاب الكبد.

إذا كنت قلقًا بشأن خطر إصابتك بتشمع الكبد، فتحدث إلى الطبيب عن وسائل تقليل خطر الإصابة.

التشخيص

في الغالب، لا تظهر أعراض على الأشخاص المصابين بتشمع الكبد في مراحله المبكرة. وعادةً ما يُكتشف التشمع أول مرةٍ من خلال اختبار الدم أو الفحص الروتيني. ولتأكيد التشخيص، تُجرى عادة مجموعة من الاختبارات المختبرية واختبارات التصوير.

الاختبارات

قد يطلب منك الطبيب إجراء اختبار واحد أو أكثر لفحص الكبد، ويشمل ذلك:

• الاختبارات المعملية. قد يطلب منك الطبيب الخضوع لإجراء اختبارات الدم للبحث عن مؤشرات لخلل في وظائف الكبد، مثل ارتفاع مستويات البيليروبين أو بعض الإنزيمات. ولتقييم وظائف الكلى، يُجرى فحص الدم للكشف عن نسبة الكرياتينين. وسيُجرى قياس تعداد الدم. وستخضع كذلك للفحص للتحري عن فيروسات التهاب الكبد. وتُفحص النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم) لديك أيضًا لتحديد قدرة الدم على التجلط.

  بناءً على التاريخ الطبي ونتائج اختبارات الدم، قد يتمكن الطبيب من تشخيص السبب الكامن وراء التشمع. كما يمكن أن تساعد اختبارات الدم على تحديد مدى خطورة التشمع لديك.

• الاختبارات التصويرية. قد يُوصى بإجراء بعض اختبارات التصوير، بما في ذلك تصوير المرونة العابر أو تصوير المرونة بالرنين المغناطيسي (MRE). وتُجرى هذه الاختبارات التصويرية غير الباضعة (بدون جراحة) للكشف عن تصلب الكبد أو تيبسه. ويمكن أيضًا إجراء اختبارات تصوير أخرى، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالموجات فوق الصوتية.
• الخزعة. لا يلزم أخذ عينة من الأنسجة، ويُعرف هذا الإجراء باسم الخزعة، للتشخيص. ومع ذلك، قد يلجأ الطبيب لهذا الإجراء لمعرفة مدى خطورة تضرر الكبد وتحديد سبب هذا الضرر.

إذا كنت مصابًا بالتشمع، فمن المرجح أن يُوصي الطبيب بإجراء فحوص بصورة منتظمة لمعرفة ما إذا كان مرض الكبد قد تطور أو للتحري عن مؤشرات المضاعفات، وخاصة الدوالي المريئية وسرطان الكبد. وقد أصبحت الاختبارات غير الباضعة (بدون جراحة) متاحة على نطاق واسع لمراقبة مرض الكبد.

المعالجة

يتوقف علاج التليف على السبب فيه، ومدى التلف الذي لحق بالكبد. وتكمن أهداف العلاج في إبطاء تطور النسيج المتندب في الكبد، والوقاية من أعراض ومضاعفات التليف أو علاجها. قد تحتاج إلى الإقامة بالمستشفى إذا كنت مصابًا بتلف شديد في الكبد.

علاج السبب الكامن وراء تليف الكبد

في المراحل الأولى من التشمع، قد يكون من الممكن تقليل الضرر الذي يلحق بالكبد إلى الحد الأدنى عن طريق علاج السبب الكامن. وتتضمن الخيارات ما يلي:

• علاج إدمان الكحول. ينبغي للأشخاص المصابين بالتشمع نتيجة الإفراط في تناول الكحول محاولة التوقف عن الشرب. إذا كان الإقلاع عن شرب الكحوليات أمرًا صعبًا، فقد يوصي طبيبك ببرنامج علاجي لإدمان الكحول. إذا كنتَ مصابًا بالتشمع، فمن المهم جدًا التوقف عن الشرب لأن أي كمية من الكحول تكون سامة للكبد.
• فقدان الوزن. قد يصبح الأشخاص المصابون بالتشمع الناتج عن مرض الكبد الدهني غير الكحولي أكثر صحة إذا فقدوا من أوزانهم وتحكموا في مستويات السكر في الدم لديهم.
• أدوية للسيطرة على التهاب الكبد. قد تحد الأدوية من تلف خلايا الكبد الناجم عن التهاب الكبد B أو C عن طريق علاج محدد لهذه الفيروسات.
• أدوية للسيطرة على الأسباب والأعراض الأخرى للتشمع. قد تبطئ الأدوية أيضًا تدهور أنواع معينة من تشمع الكبد. على سبيل المثال، بالنسبة إلى الأشخاص المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي الذي يُشخَّص مبكرًا، قد تؤخر الأدوية تقدم المرض بصورة ملحوظة قبل أن يصل إلى مرحلة التشمع.

ثمة أدوية أخرى يمكن أن تخفف بعض الأعراض مثل الحكة والإرهاق والألم. وقد تُوصف المكملات الغذائية لعلاج سوء التغذية المرتبط بالتشمع. ويمكن أن تساعد المكملات الغذائية أيضًا على الوقاية من ضعف العظام، المعروف باسم هشاشة العظام.

علاج مضاعفات تليف الكبد

سيعمل الطبيب على علاج أي مضاعفات تنتج عن التشمع مثل:

• تراكم السوائل في الجسم. قد يساعد اتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم وتناول أدوية للوقاية من تراكم السوائل في الجسم في السيطرة على الاستسقاء والتورُّم. قد يتطلب تراكم السوائل الأكثر شدة إجراءات لتصريف السوائل أو إجراء جراحة لتخفيف الضغط.

• ارتفاع ضغط الدم البابي. يمكن أن تسيطر بعض أدوية ضغط الدم على ارتفاع الضغط في الأوردة المغذية للكبد -أو ما يسمى بارتفاع ضغط الدم البابي- وتقي من النزف الشديد. سيجري الطبيب تنظيرًا داخليًا علويًا بانتظام للبحث عن أي أوردة متضخمة قد تنزف في المريء أو المعدة. ويُطلق على هذه الأوردة اسم الدوالي.

  في حال الإصابة بالدوالي، ستحتاج على الأرجح إلى دواء لخفض احتمال النزف. إذا كانت لديك مؤشرات تدل على نزف الدوالي حاليًا أو احتمال نزفها مستقبلاً، فقد تحتاج إلى إجراء طبي يُعرف بربط الدوالي. ويمكن لربط الدوالي إيقاف النزف أو تقليل احتمال حدوث مزيد من النزف. وفي الحالات الشديدة، قد تحتاج إلى أنبوب صغير -وهو تحويلة بابية جهازية داخل الكبد وعبر الأجوف- يُوضع في الوريد لتقليل ضغط الدم في الكبد.

• حالات العدوى. قد تتلقى مضادات حيوية أو غيرها من العلاجات للقضاء على العدوى. من المرجح أيضًا أن يوصي الطبيب بلقاحات مضادة للإنفلونزا والتهاب الرئة والتهاب الكبد.
• زيادة احتمالات الإصابة بسرطان الكبد. من المرجح أن يوصي الطبيب بإجراء تحاليل دم منتظمة وفحوص بالموجات فوق الصوتية للبحث عن مؤشرات الإصابة بسرطان الكبد.
• الاعتلال الدماغي الكبدي. قد تُوصف لك أدوية للمساعدة على تقليل تراكم السموم في الدم بسبب تدهور وظائف الكبد.

جراحة زراعة الكبد

قد تكون زراعة الكبد هي خيار العلاج الوحيد في الحالات المُتقدمة من التشمع؛ عندما تتوقف الكبد عن أداء وظائفها كما ينبغي. وزراعة الكبد إجراء تُستبدل فيه كبدك بأخرى سليمة من متبرع متوفى، أو بجزء من كبد متبرع حي. والتشمع أحد أكثر الأسباب شيوعًا لزراعة الكبد. يخضع المرشحون لزراعة الكبد لاختبارات مكثفة لتحديد مدى تمتعهم بصحة كافية للحصول على نتائج جيدة بعد الجراحة.

لم يكن مرضى التشمع الكحولي على مدار التاريخ مرشحين لزراعة الكبد؛ بسبب خطر عودتهم إلى شرب الكحوليات الضارة بعد الزراعة. ومع ذلك، تشير الدراسات الأخيرة إلى أن الأشخاص المختارين بعناية من ذوي حالات التشمع الكحولي الحاد يحققون معدلات للبقاء على قيد الحياة بعد الزراعة على نحو مماثل من مستقبلي زراعة الكبد المصابين بأنواع أخرى من أمراض الكبد.

لتصبح الزراعة خيارًا في حال إصابتك بالتشمع الكحولي، ستحتاج إلى:

• أن تجد البرنامج الذي يناسب الأشخاص المصابين بالتشمع الكحولي.
• استيفاء متطلبات البرنامج. وتشمل الامتناع التام عن تعاطي الكحوليات طوال الحياة، بالإضافة إلى متطلبات أخرى خاصة بمركز الزراعة المعني.

العلاجات المستقبلية المحتملة

يعمل العلماء على توسيع نطاق العلاجات الحالية للتشمع، لكن نجاحها لا يزال محدودًا. ولأن التشمع له كثير من الأسباب والمضاعفات، ثمة سبل كثيرة محتملة للتعامل معه. قد يؤدي الجمع بين زيادة وتيرة الفحص والقيام بتغييرات في نمط الحياة وتناول الأدوية الجديدة، إذا بدأ كل ذلك مبكرًا، إلى تحسين نتائج الأشخاص المصابين بتلف الكبد.

ويعمل الباحثون على علاجات ستستهدف خلايا الكبد تحديدًا؛ مما يساعد على إبطاء التليُّف الذي يؤدي إلى التشمع أو حتى علاجه. لكن لا يوجد علاج استهدافي جاهز تمامًا حتى الآن.

نمط الحياة وعلاجات منزلية

إذا كنت مصابًا بالتشمع، فاتبع النصائح التالية لتجنب إصابة الكبد بمزيد من الضرر:

• الامتناع عن المشروبات الكحولية. تجنّب تناول المشروبات الكحولية سواء كان التشمع ناتجًا عن تعاطي الكحول المزمن أو عن مرض آخر. فقد يؤدي شرب الكحوليات إلى إصابة الكبد بمزيد من الضرر.
• اتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم. قد يدفع الملح الزائد جسمك إلى الاحتفاظ بالسوائل، ما يؤدي إلى تفاقم التورُّم في البطن والساقين. ويمكنك استخدام الأعشاب في تتبيل طعامك بدلاً من الملح. واختر الأطعمة الجاهزة منخفضة الصوديوم.
• اتباع نظام غذائي صحي. يمكن أن يتعرض المصابون بالتشمع لسوء التغذية. ويمكنك التغلب على ذلك باتباع نظام غذائي صحي يحتوي على مجموعة متنوعة من الفواكه والخضراوات. واختر أنواع البروتين خفيف الدهن مثل البقوليات أو الدواجن أو الأسماك. وتجنب تناول المأكولات البحرية النيئة.
• الوقاية من العدوى. يجعل التشمع مكافحة العدوى أكثر صعوبة. لذلك احمِ نفسك بتجنب مخالطة المرضى وغسل يديك باستمرار. احصل على اللقاحات المضادة لالتهاب الكبد A و B والإنفلونزا والتهاب الرئة.
• استخدام الأدوية المتاحة دون وصفة طبية بحذر. يجعل التشمع من الصعب على الكبد معالجة الأدوية. ولهذا السبب، استشر الطبيب قبل تناول أي أدوية بما في ذلك الأدوية المتاحة دون وصفة طبية. ولا تتناول الأسبرين والأيبوبروفين (Advil و Motrin IB وغيرهما). وفي حال كان لديك تلف في الكبد، فقد يوصي الطبيب بعدم تناول الأسيتامينوفين (Tylenol وغيره) أو تناوله بجرعات صغيرة لتخفيف الألم.

التحضير للموعد

إذا كنت مصابًا بالتشمع، فقد تُحال إلى طبيب متخصص في الجهاز الهضمي أو الكبد.

إليك بعض المعلومات التي تساعدك على الاستعداد للموعد الطبي ومعرفة ما الذي يمكن توقعه من الطبيب.

ما يمكنك فعله

• التزم بأي قيود محددة قبل الموعد الطبي، مثل القيود المتعلقة بالنظام الغذائي في اليوم السابق للموعد الطبي.
• دوِّن الأعراض التي تشعر بها، بما في ذلك وقت بدايتها ومدى تغيرها أو تفاقمها بمرور الوقت.
• جهِّز قائمة بجميع أدويتك، بالإضافة إلى أي فيتامينات أو مكملات غذائية تتناولها.
• اكتب معلوماتك الطبية الأساسية، بما في ذلك الحالات الأخرى التي جرَى تشخيصها.
• أَحضِر معك نتائج الاختبارات الطبية التي أجريتها، بما في ذلك النسخ الرقمية من التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير بالموجات فوق الصوتية وشرائح الخزعة إذا أجريت خزعة الكبد.
• دَوِّن المعلومات الشخصية الأساسية، بما في ذلك أي تغيرات أو ضغوط طرأت على حياتك مؤخرًا.
• اصطحب أحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء لمساعدتك على التذكر.
• دوِّن الأسئلة التي تريد طرحها على الطبيب.

الأسئلة التي يجب طرحها على طبيبك

سيساعدك تحضير قائمة بالأسئلة على تحقيق الاستفادة القصوى من وقتك. تتضمن بعض الأسئلة الأساسية التي يمكنك طرحها ما يلي:

• ما السبب المرجح للتشمع لديَّ؟
• هل توجد طريقة لإبطاء تضرر الكبد لديَّ أو إيقافه؟
• ما هي الخيارات العلاجية المناسبة لي؟
• هل يوجد أدوية أو مكمِّلات غذائية قد تضر كبدي؟
• ما مؤشرات المضاعفات وأعراضها التي عليَّ مراقبتها؟
• لديَّ حالاتٌ صحيَّةٌ أخرى، كيف يمكنني إدارة هذه الحالات معًا على النحو الأفضل؟

لا تتردد في طرح أي أسئلة أخرى أثناء موعدك الطبي.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

كن مستعدًا للإجابة عن بعض الأسئلة، ومنها:

• متى شعرْتَ بالأعراض أول مرة؟
• هل أعراضك مستمرة أم متقطعة؟
• ما هي درجة شدة الأعراض لديك؟
• ما الذي يُحسّن أعراضك، إن وُجد؟
• ما الذي يزيد حِدّة أعراضك، إن وُجد؟
• ما معدل تناولك للمشروبات الكحولية؟
• هل تعرضت لأدوية سامة أو تناولتها؟
• هل لديك تاريخ عائلي مع مرض الكبد أو داء ترسب الأصبغة الدموية أو السمنة؟
• هل سبق أن أُصبت بالتهاب الكبد الفيروسي؟
• هل سبق لك أن أُصبت باليرقان؟
• هل خضعت من قبل لعملية لنقل الدم أو استخدمت أدوية عن طريق الحقن؟
• هل لديك أي وشوم؟