الدوالي المريئية

نظرة عامة

دوالي المريء هي تضخم يصيب أوردة المريء، وهو الأنبوب الذي يربط الحلق بالمعدة. وتصيب دوالي المريء غالبًا الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة في الكبد.

تتكوّن دوالي المريء عندما تُسبب جلطة أو نسيج ندبي في الكبد إعاقة تدفق الدم المنتظم إلى الكبد. ولتفادي هذا الانسداد، يتدفق الدم عبر الأوعية الأصغر غير المخصصة لسريان كميات كبيرة من الدم. ويمكن للأوعية الدموية أن تسرب الدم أو حتى تنفجر، مسببة نزفًا يهدد الحياة.

وتوجد بعض الأدوية والإجراءات الطبية للمساعدة على الوقاية من نزف دوالي المريء أو وقفه.

الأعراض

عادةً لا تُسبب دوالي المريء أعراضًا ما لم تنزف. تتضمن أعراض نزف دوالي المريء ما يلي:

• تقيؤ كميات كبيرة من الدم.
• براز أسود أو قطراني أو دموي.
• دوار بسبب فقدان الدم.
• فقدان الوعي في الحالات الشديدة.

قد يشك طبيبك في إصابتك بدوالي المريء إذا كانت لديك مؤشرات لأمراض الكبد أو شُخصت إصابتك بتشمع الكبد، وتتضمن هذه المؤشرات:

• اصفرار لون الجلد والعينين، ويُعرف باليرقان.
• النزف أو حدوث الكدمات بسهولة.
• تراكم السائل في البطن، ويُسمى الاستسقاء.

متى تزور الطبيب

حدد موعدًا لزيارة الطبيب إذا كانت لديك أي أعراض تثير قلقك. وفي حال شُخصت إصابتك بمرض الكبد، اسأل الطبيب عن خطر الإصابة بدوالي المريء وما الذي يمكنك فعله لتقليل هذا الخطر. واسأله أيضًا إذا كان ينبغي الخضوع لأحد الإجراءات للتحقق من الإصابة بدوالي المريء.

وإذا شُخصت إصابتك بدوالي المريء، فمن المحتمل أن يطلب منك الطبيب مراقبة أي مؤشرات للنزف. نزف دوالي المريء حالة طارئة. اتصل بالرقم 911 أو رقم الطوارئ المحلي على الفور إذا تبرزت برازًا أسود أو دمويًا أو تقيأت تقيؤًا دمويًا.

الأسباب

تتكون دوالي المريء أحيانًا عند إعاقة تدفق الدم إلى الكبد. وغالبًا يحدث ذلك بسبب الأنسجة الندبية في الكبد الناتجة عن مرض الكبد، الذي يُعرف أيضًا بتشمع الكبد. يبدأ تدفق الدم في الانحباس، ما يسبب زيادة الضغط داخل الوريد الكبير، المعروف بالوريد البابي، الذي ينقل الدم إلى الكبد. وتُعرف هذه الحالة باسم ارتفاع ضغط الدم البابي.

يدفع ارتفاع ضغط الدم البابي الدم للبحث عن مسارات أخرى من خلال الأوردة الصغيرة، مثل تلك الأوردة الموجودة في الجزء السفلي من المريء. تنتفخ هذه الأوردة رقيقة الجدران بالدم الزائد. وفي بعض الأحيان تتمزق وتنزف.

تشمل مسببات دوالي المريء ما يلي:

• التندّب الشديد بالكبد، الذي يُعرف بالتشمع. يمكن أن تؤدي عدة أمراض بالكبد -بما في ذلك عَدوى التهاب الكبد، ومرض الكبد الكحولي، ومرض الكبد الدهني، واضطراب قناة المرارة المعروف باسم التهاب الأقنية الصفراوية الأولي- إلى الإصابة بالتشمع.
• الجلطة الدموية، التي تُعرف أيضًا بالخُثار. يمكن أن تؤدي الجلطة الدموية التي تصيب الوريد البابي أو التي توجد في الوريد الذي ينقل الدم إلى الوريد البابي، المعروف بالوريد الطحالي، إلى تكوُّن دوالي المريء.
• العَدوى الطفيلية. إن البلهارسيا عَدوى طفيلية توجد في أجزاء من إفريقيا وأمريكا الجنوبية ومنطقة البحر الكاريبي والشرق الأوسط وشرق آسيا. ويمكن للطفيليات أن تلحق الضرر بالكبد، بالإضافة إلى الرئتين والأمعاء والمثانة والأعضاء الأخرى.

عوامل الخطورة

على الرغم من أن الكثيرين من المصابين بأمراض الكبد في المراحل المتقدمة تظهر لديهم دوالي المريء، فإن معظمهم لن يتعرض لنزيف. من المرجح أكثر أن تنزف دوالي المريء إذا كان لديك:

• ضغط مرتفع في الوريد البابي. يزيد خطر النزيف تبعًا لزيادة مقدار الضغط في الوريد البابي.
• الدوالي الكبيرة. كلما زاد حجم دوالي المريء، زاد احتمال تعرضها للنزيف.
• العلامات الحمراء على الدوالي. تُظهر بعض دوالي المريء وجود خطوط حمراء طويلة أو بقع حمراء يمكن أن يراها الطبيب من خلال أنبوب رفيع ومرن، يسمى المنظار الداخلي، يمر عبر الحلق. وتشير هذه العلامات إلى وجود خطر كبير بحدوث نزيف.
• تشمع الكبد الحاد أو الفشل الكبدي. غالبًا كلما زادت حدة مرض الكبد، زاد احتمال نزيف دوالي المريء.
• الاستخدام المفرط للمشروبات الكحولية. يزيد خطر نزيف الدوالي بشدة إذا واصلت الشرب مقارنةً بالتوقف عنه، خصوصًا إذا كان مرضك مرتبطًا بالكحول.

وإذا حدث لك نزيف من دوالي المريء من قبل، فهناك احتمال كبير أن تُصاب بالدوالي التي تنزف مرة أخرى.

المضاعفات

إنَّ النَّزْفَ هو أكثر المُضاعفات خُطورةً في دوالي المرِّيء. بِمُجرَّد تعرُّضك لنوبة نزيف، يزداد خطر حدوث نَوبة نزيفٍ أُخرى بشكلٍ كبير. إذا فقدتَ كميةً كبيرة من الدم، فقد تتعرَّض لصدمة قد تؤدِّي إلى الوفاة.

الوقاية

لا يوجد حاليًا علاج يمكنه منع الإصابة بدوالي المريء عند الأشخاص المصابين بالتشمع. وعلى الرغم من فاعلية أدوية حاصرات مستقبلات بيتا في منع النزف عند الكثير من المصابين بدوالي المريء، فإنها لا تمنع تكون دوالي المريء.

إذا شُخصت إصابتك بأحد أمراض الكبد، فاسأل الطبيب عن الاستراتيجيات الممكن اتباعها للوقاية من مضاعفات مرض الكبد. وللحفاظ على صحة كبدك:

• لا تتناول المشروبات الكحولية. غالبًا يُنصح المصابون بأمراض الكبد بالتوقف عن شرب الكحوليات، لأن الكبد هو المسؤول عن معالجة الكحول. وقد يؤدي شرب الكحوليات إلى إجهاد الكبد الضعيف بالفعل.
• اتَّبع نظامًا غذائيًا صحيًا. اختر نظامًا غذائيًا صحيًا غنيًا بالفواكه والخضراوات. واختر الحبوب الكاملة ومصادر البروتين خفيفة الدهن. وقلِّل كمية الأطعمة الدهنية والمقلية التي تتناولها.
• حافِظ على وزن صحي. يمكن أن تؤدي زيادة الدهون في الجسم إلى تلف الكبد. وترتبط السمنة بازدياد مخاطر الإصابة بمضاعفات التشمع. لذلك عليك بإنقاص الوزن إذا كانت لديك زيادة في الوزن أو سمنة.
• استخدم المواد الكيميائية باعتدال وحرص. اتبع التعليمات المكتوبة على المواد الكيميائية المنزلية، مثل مواد التنظيف وبخاخات الحشرات. وإذا كان عملك ينطوي على استخدام المواد الكيميائية، فاتبع جميع احتياطات السلامة. يعمل الكبد على إزالة السموم من الجسم، لذلك امنحه قسطًا من الراحة عن طريق الحد من كمية السموم التي يعالجها.
• قلِّل خطر الإصابة بالتهاب الكبد. يمكن أن تؤدي مشاركة الإبر وممارسة الجنس دون وقاية إلى زيادة خطر الإصابة بالتهاب الكبد B و C. احمِ نفسك بالامتناع عن ممارسة الجنس أو استخدم واقيًا ذكريًا إذا اخترت ممارسة الجنس، واطلب الخضوع للاختبار عند التعرض لالتهاب الكبد A و B و C، إذ يمكن أن تؤدي العدوى إلى تفاقم مرض الكبد. اسأل الطبيب أيضًا عما إذا كان يجب أن تحصل على لقاح مضاد لالتهاب الكبد A والتهاب الكبد B.

التشخيص

إذا كنت مصابًا بالتشمع، فسيفحصك الطبيب عادةً للبحث عن دوالي المريء عند تشخيصك. يعتمد تكرار إجراء اختبارات الفحص على حالتك المرَضية. الاختبارات الأساسية التي تُستخدم لتشخيص دوالي المريء هي:

• الفحص بالمنظار. هو إجراء طبي يُعرف باسم التنظير الداخلي للجزء العلوي من الجهاز المَعدي المَعوي، وهو الطريقة المفضَّلة لفحص دوالي المريء. يتضمن التنظير الداخلي إدخال أنبوب مضيء ومرن، يُسمى المنظار الداخلي، في الحلق وصولاً إلى المريء. وتتيح الكاميرا الدقيقة الموجودة في نهاية المنظار الداخلي للطبيب إمكانية فحص المريء والمعدة وبداية الأمعاء الدقيقة، التي تُعرف بالاثنا عشر.

  يبحث الطبيب عن الأوردة المتوسعة. وإذا وجدها، تُقاس الأوردة المتضخمة وفحصها بحثًا عن الخطوط الحمراء والبقع الحمراء، والتي تشير عادةً إلى خطر كبير للتعرض لنزيف. يمكن إجراء العلاج خلال الفحص.

• الاختبارات التصويرية. من الممكن أن تُظهر فحوصات التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الدوبلر بالموجات فوق الصوتية للوريد الطحالي والبابي وجود دوالي المريء. يمكن استخدام اختبار التصوير بالموجات فوق الصوتية، ويُسمى تصوير مرونة الخلايا العابر، لقياس التندّب في الكبد. ومن الممكن أن يساعد هذا الطبيب على تحديد ما إذا كنتَ مصابًا بارتفاع ضغط الدم البابي، والذي قد يؤدي إلى دوالي المريء.

المعالجة

الهدف الرئيسي من علاج الدوالي المريئية هو منع النزيف. حيث تُعد دوالي المريء النازفة حالة مهددة للحياة. إذا حدث نزيف، تتوفر علاجات لمحاولة إيقاف النزيف.

علاج لمنع النزيف.

قد تقلِّل علاجات خفض ضغط الدم في الوريد البابي من خطر نزيف دوالي المريء. قد يتضمن العلاج ما يأتي:

• أدوية لتقليل الضغط في الوريد البابي. قد يساعد نوع من أدوية ضغط الدم يُسمى حاصرات مستقبلات بيتا في خفض ضغط الدم في وريدك البابي. ويمكن لذلك أن يقلل من احتمال حدوث نزيف. وتشمل حاصرات مستقبلات بيتا البروبرانولول (Inderal، وInnopran XL) والنادولول (Corgard).

• استخدام أربطة مرنة لربط الأوردة النازفة. إذا بدا أن دوالي المريء لديك مُعرَّضة لخطر النزيف بنسبة عالية، أو إذا كنت قد نزفت بسبب الدوالي من قبل، فقد يوصي طبيبك بإجراء يسمى ربط دوالي المريء بالمنظار.

  باستخدام منظار داخلي، يستخدم الطبيب الشفط لسحب الدوالي إلى غرفة في نهاية المنظار ويلفها بشريط مرن. ويؤدي ذلك إلى "خنق" الأوردة حتى لا تنزف. ويرتبط ربط دوالي المريء بالمنظار بخطر بسيط لحدوث مضاعفات، مثل النزيف وتندّب المريء.

العلاج في حالة النزيف

نزف دوالي المريء حالة خطيرة على الحياة وتتطلب العلاج الفوري. تشمل العلاجات المستخدمة لوقف النزيف والتعافي من آثار فقدان الدم ما يلي:

• استخدام أربطة مرنة لربط الأوردة النازفة. قد يلف الطبيب أربطة مرنة حول دوالي المريء أثناء إجراء التنظير الداخلي.
• تناوُل أدوية لإبطاء تدفق الدم إلى الوريد البابي. تؤدي الأدوية مثل أوكتريوتيد (Sandostatin) وفازوبرسين (Vasostrict) إلى إبطاء تدفق الدم إلى الوريد البابي. وعادةً يستمر تناول الدواء لمدة تصل إلى خمسة أيام بعد نوبة النزف.

• تحويل مسار تدفق الدم بعيدًا عن الوريد البابي. إذا لم تنجح الأدوية والتنظير الداخلي في إيقاف النزف، فقد يوصي الطبيب بإجراء يُسمى التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد وعبر الأجوف (TIPS).

  التحويلة هي فتحة يصنعها الطبيب بين الوريد البابي والوريد الكبدي الذي ينقل الدم من الكبد إلى القلب. وتقلل التحويلة الضغط في الوريد البابي وغالبًا توقف النزف من دوالي المريء.

  لكن قد تُسبب التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد وعبر الأجوف مضاعفات خطيرة، منها فشل الكبد والتشوش العقلي. ويمكن أن تحدث هذه الأعراض عند مرور السموم التي ترشحها الكبد عادةً عبر التحويلة إلى مجرى الدم مباشرةً.

  تُستخدم التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد وعبر الأجوف بشكل أساسي عندما تفشل جميع العلاجات الأخرى، أو يُلجأ إليها كإجراء مؤقت للأشخاص الذين ينتظرون إجراء عملية زرع كبد.

• الضغط على الدوالي لوقف النزف. إذا لم تنجح علاجات الأدوية والتنظير الداخلي، فقد يحاول الطبيب إيقاف النزف عن طريق الضغط على دوالي المريء. ومن طرق إيقاف النزف مؤقتًا إجراء يُعرف باسم الدَّك بالبالون، وفيه ينفخ الطبيب بالونًا للضغط على الدوالي لمدة تصل إلى 24 ساعة، وهو إجراء مؤقت قبل تنفيذ علاجات أخرى مثل التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد وعبر الأجوف.

  ينطوي هذا الإجراء على احتمال كبير لتكرار النزف بعد تفريغ البالون. وقد تنتج عن الدَّك بالبالون مضاعفات خطيرة أيضًا، منها حدوث تمزق في المريء، ما قد يؤدي إلى الوفاة.

• تعويض كمية الدم المفقودة. قد تخضع لعملية نقل دم لتعويض الدم المفقود وتتناول عامل تجلط لوقف النزيف.
• الوقاية من العدوى. يزيد خطر الإصابة بالعدوى مع استمرار النزيف، لذا من المرجح أن تتناول مضادًا حيويًا للوقاية من العدوى.
• استبدال الكبد المصابة بكبد أخرى سليمة. يتوفر خيار زرع الكبد للأشخاص المصابين بمرض كبدي شديد أو الذين يعانون من تكرار النزيف من دوالي المريء. ورغم أن زرع الكبد غالبًا يكون ناجحًا، فإن عدد الأشخاص الذين ينتظرون عمليات الزرع يفوق عدد الأعضاء المتوفرة بكثير.

تكرر النزف

يوجد احتمال كبير أن يعود النزف لدى الأشخاص الذين سبق أن أصيبوا بالنزف من دوالي المريء. وحاصرات مستقبلات بيتا وربط الشريط بالتنظير الداخلي هما طريقتا العلاج المفضلتان للوقاية من تكرر النزف.

بعد العلاج المبدئي بالربط، يكرر الطبيب عادةً التنظير الداخلي العلوي على فترات منتظمة. وقد يُجرى المزيد من عمليات الربط عند الحاجة حتى تزول دوالي المريء أو تصبح صغيرة بما يكفي لتقليل خطر حدوث نزف آخر.

العلاجات المحتمَل في المستقبل

يستكشف الباحثون علاجًا تجريبيًّا طارئًا لوقف النزيف الناجم عن دوالي المريء، ويتضمن رش مسحوق لاصق. يُعطى المسحوق المُرقِئ خلال أنبوب قسطرة أثناء التنظير. ويلتصق المسحوق المُرقِئ بالدوالي عند رشه على المريء وقد يساعد على إيقاف النزيف.

هناك طريقة أخرى محتملة لوقف النزيف عندما تفشل كل الإجراءات الأخرى، وهي استخدام الدعامات المعدنية ذاتية التوسيع. يمكن وضع الدعامات المعدنية ذاتية التوسيع أثناء التنظير لإيقاف النزيف عن طريق الضغط على دوالي المريء النازفة.

ومع ذلك، قد تسبب الدعامات المعدنية ذاتية التوسيع ضررًا بالأنسجة، كما قد تتحرك من مكانها بعد وضعها. عادة تُزال الدعامة في غضون سبعة أيام ويمكن أن يتكرر النزيف. هذا الخيار تجريبي وغير متوفر على نطاق واسع.

التحضير للموعد

يمكنك البدء باستشارة طبيب الرعاية الأولية. أو ربما تُحال على الفور إلى طبيب مُتخصص في الاضطرابات الهضمية، يسمى طبيب الجهاز الهضمي. إذا ظهرت عليك أعراض لنزف داخلي، فاتصل برقم 911 أو رقم الطوارئ المحلي في منطقتك لتُنقل إلى المستشفى لتلقي الرعاية العاجلة.

إليك بعض المعلومات لمساعدتك على الاستعداد لموعدك الطبي.

ما يمكنك فعله

عند تحديد الموعد الطبي، اسأل عما إذا كان هناك ما يتعين عليك فعله مسبقًا، مثل الصيام قبل إجراء اختبار معين. جهّز قائمة بما يلي:

• الأعراض التي تشعر بها، بما في ذلك أي أعراض قد تبدو غير مرتبطة بسبب حجزك الموعد الطبي.
• المعلومات الشخصية الأساسية، بما في ذلك أي ضغوطات شديدة، والتغيرات التي طرأت مؤخرًا على حياتك أو الرحلات الأخيرة، والتاريخ الطبي الشخصي والعائلي، واستهلاك الكحول.
• كل الأدوية أو الفيتامينات أو المكمّلات الغذائية الأخرى التي تتناولها، مع تحديد جرعاتها.
• الأسئلة التي تريد طرحها على الطبيب.

اصطحب معك أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء، إن أمكن، لمساعدتك على تذكر المعلومات التي ستتلقاها.

تتضمن الأسئلة التي يمكنك طرحها بخصوص دوالي المريء ما يلي:

• ما السبب المرجح للأعراض التي أشعر بها؟
• ما الأسباب المحتملة الأخرى؟
• ما هي الاختبارات التي أحتاج إلى إجرائها؟
• ما التصرف الأنسب لحالتي؟
• ما الآثار الجانبية للعلاج؟
• هل من المحتمل أن تتكرر الأعراض، وما الذي يمكنني فعله لمنع ذلك؟
• لديَّ حالاتٌ صحيَّةٌ أخرى، كيف يمكنني إدارة هذه الحالات معًا على النحو الأفضل؟
• هل هناك أي قيود ينبغي عليَّ اتباعها؟
• هل يجب أن أراجع اختصاصيًا؟
• هل هناك أي منشورات أو مطبوعات أخرى يمكنني أخذها؟ ما هي المواقع الإلكترونية التي تنصحني بقراءتها؟

لا تتردَّدْ في طرح الأسئلة.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك الطبيب أسئلة مثل:

• متى بدأت الأعراض بالظهور لديك؟
• هل أعراضك ثابتة أم ازدادت سوءًا؟
• ما هي درجة شدة الأعراض لديك؟
• هل كانت لديك مؤشرات على وجود نزف، مثل خروج دم مع البراز أو القيء؟
• هل تعرضت للإصابة بالتهاب الكبد أو اصفرار عينيك أو جلدك (اليرقان)؟
• هل سافرت مؤخرًا؟ إلى أين؟
• إذا كنت تتناول المشروبات الكحولية، فمتى بدأت وما مقدار ما تتناوله؟

ما الذي يمكنك القيام به في هذه الأثناء

إن وجدت دمًا في القيء أو البراز قبل موعدك مع الطبيب، فاتصل بالطوارئ 911 أو رقم خدمة الطوارئ المحلية أو اذهب لغرفة الطوارئ في الحال.