مرض بيروني

نظرة عامة

مرض بيروني حالة يتشكل فيها نسيج ندبي ليفي في الأنسجة العميقة تحت جلد القضيب. وينتج عنه انتصاب منحنٍ ومؤلم. ويمكن أيضًا أن يجعل القضيب أقصر أثناء الانتصاب. لا يحدث مرض بيروني بسبب السرطان.

تتباين أشكال القضيب وأحجامه. لذلك لا يكون الانتصاب المنحني سببًا يدعو إلى القلق دائمًا. لكن مرض بيروني يسبب انحناءً أو ألمًا شديدًا لدى بعض الأشخاص.

ويمكن أن يمنعك ذلك من ممارسة الجنس. أو قد يسبب صعوبة في الانتصاب أو الحفاظ على الانتصاب، وهو ما يُعرف أيضًا باسم ضعف الانتصاب. وبالنسبة إلى كثير من الأشخاص، يسبب مرض بيروني أيضًا التوتر والقلق.

ونادرًا ما يزول مرض بيروني من تلقاء نفسه. وبالنسبة إلى معظم المصابين بهذه الحالة، ستبقى الحالة كما هي أو قد تسوء قليلاً في مرحلة مبكرة. قد يحول العلاج المبكر بعد فترة وجيزة من الإصابة بالحالة دون تفاقم الأعراض أو حتى يُحسِّن الأعراض. وحتى لو كنت مصابًا بمرض بيروني لبعض الوقت، فقد يساعد العلاج على تخفيف الأعراض مثل الألم والانحناء والقصر.

الأعراض

قد تظهر أعراض مرض بيروني فجأة أو بمرور الوقت. تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا ما يلي:

• النسيج النَّدْبي. يسمى النسيج النَّدْبي المرتبط بمرض بيروني أيضًا باللويحات. وهي تختلف عن اللويحات التي قد تتراكم في الأوعية الدموية أو على الأسنان. يمكن الشعور بها تحت جلد القضيب ككتل مسطحة أو مجموعة من الأنسجة الصلبة. وقد يوجد إيلام عند لمس المنطقة فوق النسيج النَّدْبي.
• انثناء القضيب. قد ينحني القضيب لأعلى أو لأسفل أو ينثني على جانب واحد.
• مشكلات الانتصاب. قد يسبب مرض بيروني مشكلات في الانتصاب أو الحفاظ عليه. وهذا يسمى أيضًا ضعف الانتصاب. ولكن يقول المصابون بمرض بيروني أنهم غالبًا يلاحظون ضعف الانتصاب قبل بدء ظهور أعراض أخرى على القضيب.
• قِصَر القضيب. قد يصبح القضيب أقصر أثناء الانتصاب بسبب مرض بيروني.
• ألم في القضيب. قد يظهر هذا العَرَض مع الانتصاب أو من دونه.
• التغيُّرات الأخرى في شكل القضيب. قد يبدو القضيب المنتصب رفيعًا أو محززًا لدى بعض المصابين بمرض بيروني. حتى إنه قد يتخذ شكلاً يشبه الساعة الرملية مع شريط مشدود وضيق حول القضيب.

قد يتفاقم الانحناء وقِصَر القضيب المرتبط بمرض بيروني بمرور الوقت. تتفاقم التغيرات البدنية في القضيب أو تظل كما هي غالبًا خلال السنة الأولى إلى سنة ونصف.

يتحسن الشعور بالألم أثناء الانتصاب عادةً خلال مدة تتراوح بين سنة وسنتين. ويبقى النسيج النَّدْبي وقِصَر القضيب والانحناء غالبًا. يمكن أن يتحسن الانحناء والشعور بالألم المصاحب لمرض بيروني من دون علاج، لكن هذا ليس شائعًا.

متى تزور الطبيب

توجه لزيارة الطبيب إذا لاحظت أعراض داء بيروني. فالعلاج المبكر يمنحك أفضل فرصة لتحسين الحالة، أو منعها من التدهور. وفي حال الإصابة بهذه الحالة منذ فترة، فيجب الخضوع للفحص الطبي إذا كان الألم أو الانحناء أو الطول أو غيرها من التغيرات مزعج للمريض أو شريك الحياة.

الأسباب

لم يُعرف بعد السبب الدقيق لداء بيروني. لكن يُعتقد أن الإصابة به تحدث بسبب عوامل متعددة.

يُعتقد أن داء بيروني يحدث في أغلب الحالات بسبب تكرار إصابة العضو الذكري خلال الممارسات الجنسية العنيفة. غير أن العضو الذكري قد يتضرر أيضًا خلال الأنشطة الرياضية أو الحوادث. ولا يستطيع كثير من المصابين بداء بيروني تذكُّر إصابة معينة أدت إلى ظهور أعراضهم.

أثناء عملية تعافي العضو الذكري من الإصابة، يحدث تندب في أنسجته. ويمكن أن يؤدي ذلك إلى تكوين كتلة محسوسة أو انحناء في القضيب.

يحتوي كل جانب من القضيب على أنبوب إسفنجي الشكل يُعرف باسم الجسم الكهفي للقضيب. ويحتوي هذان الأنبوبان على عدة أوعية دموية. ويُغلف كُلاً من الأجسام الكهفية غمد من الأنسجة المرنة التي تسمى الغلالة البيضاء، ويتمدد هذا الغمد أثناء الانتصاب.

عند حدوث استثارة جنسية، يزداد تدفق الدم إلى هذه الحجيرات. وعندما تمتلئ الحجيرات بالدم، يتمدد القضيب ويستقيم ويتصلب وصولاً إلى حالة الانتصاب.

في داء بيروني، عندما يكون القضيب منتصبًا، لا تتمدَّد المنطقة التي فيها الأنسجة الندبية. ونتيجةً لذلك، ينحني القضيب أو تحدث به تغيرات أخرى، وربما يكون ذلك مؤلمًا.

تتطور أعراض داء بيروني لدى معظم الأشخاص ببطء دون الارتباط بإصابة ما. ويدرس الباحثون مدى ارتباط داء بيروني بسمات وراثية أو حالات مرَضية معينة.

عوامل الخطورة

لا تؤدي الإصابة البسيطة في القضيب دائمًا إلى مرض بيروني. وهناك عوامل مختلفة يمكن أن تسهم في صعوبة التئام الجروح وتراكم النسيج الندبي وقد تؤدي دورًا في الإصابة بمرض بيروني. وتشمل ما يلي:

• السيرة المَرَضية العائلية. إذا كان أحد أفراد العائلة مصابًا بمرض بيروني، فستكون معرضًا بشكل أكبر لخطر الإصابة بهذه الحالة.
• أمراض الأنسجة الضامة. يبدو أن الأشخاص الذين لديهم حالات معينة تؤثر في الأنسجة الضامة في الجسم معرضون بشكل أكبر لخطر الإصابة بمرض بيروني. على سبيل المثال، لدى بعض الأشخاص المصابين بمرض بيروني حبل سميك من الأنسجة تحت جلد راحة اليد يمكنه سحب الأصابع نحو راحة اليد. ويُطلق على هذه الحالة اسم تقفع دوبويتران.
• العمر. يمكن أن تحدث الإصابة بمرض بيروني في أي مرحلة عمرية. ولكنها تصبح أكثر شيوعًا بين سن 45 و 70 عامًا. وقلما يحدث انحناء القضيب عند الرجال الأصغر سنًا بسبب مرض بيروني. ويُعرف بشكل أكثر شيوعًا باسم انحناء القضيب الخلقي. الانحناء البسيط عند الرجال الأصغر سنًا أمر طبيعي ولا يدعو إلى القلق.

قد تكون هناك عوامل أخرى مرتبطة بمرض بيروني. وتشمل بعض الحالات الصحية والتدخين وبعض أنواع جراحات البروستاتا.

المضاعفات

قد يؤدي داء بيروني إلى مشكلات كالآتي:

• عدم القدرة على ممارسة الجنس
• صعوبة في الانتصاب أو في الحفاظ عليه، أو ما يُعرف بضعف الانتصاب
• القلق أو الإجهاد أو الاكتئاب بسبب صعوبات ممارسة الجنس أو شكل القضيب
• التوتُّر بشأن العلاقة مع الزوجة
• مواجهة مشكلات تتعلق بالإنجاب نظرًا إلى صعوبته، أو لعدم القدرة على ممارسة الجنس
• قِصَر طول القضيب
• ألم القضيب

التشخيص

يمكن للأطباء أن يعرفوا من خلال الفحص البدني أن الشخص مصاب بداء بيروني. وقد يُجروا أيضًا بعض الاختبارات للكشف عن الحالات المرَضية الأخرى التي قد تسبّب أعراضًا مشابهة.

قد تحتاج إلى الخضوع للاختبارات التالية:

• الفحص البدني. يفحص الطبيب القضيب بحالة الارتخاء، لتحديد مكان النسيج الندبي وحجمه. وقد يقيس أيضًا طول القضيب. وإذا تفاقمت الحالة المرَضية، فإن القياس قد يساعد في الكشف عما إذا كان القضيب قد صار أقصر.

  قد يطلب الطبيب صورًا للقضيب في حال الانتصاب ملتقطة في المنزل. فهذا يساعد على تحديد درجة الانحناء أو موضع النسيج الندبي أو التفاصيل الأخرى التي يمكن الاسترشاد بها في تحديد العلاج.

• اختبارات أخرى. قد يطلب الطبيب التصوير بالموجات فوق الصوتية أو غيره من الاختبارات لفحص القضيب في حال الانتصاب. وقبل الاختبار، من المرجح حقَن القضيب مباشرة بدواء يساعد على الانتصاب.

  التصوير بالموجات فوق الصوتية هو أكثر الاختبارات المستخدَمة شيوعًا للكشف عن الحالات المرَضية للقضيب. وفيه تُستخدم الموجات الصوتية لإنشاء صور للأنسجة الرخوة داخل الجسم. ويمكن أن تكشف هذه الاختبارات عن وجود نسيج ندبي وطبيعة تدفق الدم في القضيب وأي مؤشرات غير طبيعية.

المعالجة

تعتمد خيارات علاج مرض بيروني على المدة التي مرَّت منذ بدء ظهور الأعراض.

• المرحلة الحادة. مع تشكل النسيج الندبي، تصبح التغيرات في انحناء القضيب أو طوله أسوأ. قد تشعر أيضًا بألم أثناء الانتصاب. وقد تستمر المرحلة الحادة لمدة تتراوح بين 5 إلى 18 شهرًا.
• المرحلة المزمنة. يتوقف النسيج الندبي في القضيب عن النمو، وتصبح الأعراض مستقرة. ولا تشعر أيضًا بأي ألم في القضيب أو تغيرات في انحناء القضيب أو طوله أو جوانب أخرى متعلقة به. تبدأ المرحلة المزمنة لاحقًا في مرض بيروني.

علاج داء بيروني في المرحلة الحادة

تشمل علاجات المرحلة الحادة من هذه الحالة المرَضية ما يلي:

• العلاج بالسحب القضيبي. يمكن أن يكون الجهاز الذي يثبت القضيب في حامل ويشده مفيدًا إذا استُخدم في وقت مبكر من العملية. ويُسمى هذا العلاج بالسحب القضيبي. وهو يحافظ على طول القضيب ويحد من انحنائه.
• الأدوية. تتضمن خيارات العلاج في هذه المرحلة بعض الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم أو الحقن. ثبت أن بعض الأدوية التي استخدمت في الماضي غير فعالة. ومن الممكن أن تكون بعض الأدوية الأخرى فعالة أو غير فعالة. سيناقش الطبيب معك الأمر بمزيد من التفصيل.

لا يُنصح بإجراء الجراحة في المرحلة الحادة من داء بيروني. ولا تُتخذ أي قرارات بإجراء الجراحة إلا بعد توقف الحالة عن التفاقم واختفاء الألم، إذ يقلل ذلك من احتمال الحاجة إلى جراحة أخرى.

علاج المرحلة المزمنة من مرض بيروني

لعلاج المرحلة المزمنة من المرض، يوجد خيارات عديدة للعلاج، منها:

• الانتظار المترقب، حيث يراقب فريق الرعاية الصحية حالتك عن قرب ويعطيك العلاج في حال تفاقُم الأعراض.
• حقن الأنسجة الندبية.
• استخدام أجهزة الإطالة، التي يُطلَق عليها أيضًا العلاج "بالشد".
• إجراء جراحة لتقويم القضيب.

يمكن إجراء هذه العلاجات كل على حدة أو مع بعضها.

لا يُنصح بتناول الأدوية الفموية خلال المرحة المزمنة، فهي لم تظهر فعاليتها في هذه المرحلة من المرض.

الأدوية

جُرِّب إعطاء الأدوية عبر الفم لعلاج داء بيروني. ولكن الأبحاث قد كشفت أن العديد منها لا ينجح باستمرار، وأنها ليست بنفس فاعلية العلاجات الأخرى.

يمكن لحقن الأدوية مباشرة في النسيج الندبي بالقضيب لدى بعض المرضى أن يقلل الانحناء والألم المرتبطين بداء بيروني. وبناء على نوع العلاج، قد تُعطَى دواء يوضع على الجلد يُسمَّى "المخدر الموضعي" لمنع الألم أثناء الحقن.

إذا كنت خاضعًا لأحد هذه العلاجات، فمن المرجح أنك ستتلقى أكثر من حقنة واحدة على مدار عدة أشهر. ويمكن استخدام أدوية الحقن أيضًا إلى جانب الأدوية الفموية أو العلاج بالسحب القضيبي.

فيما يلي بعض الأدوية التي تعطَى عن طريق الحقن:

• كولاجيناز كلوستريديوم هيستوليتيكوم (Xiaflex). هذا هو الدواء الوحيد الذي اعتمدته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج داء بيروني. وقد اعتُمد للاستخدام لدى البالغين الذين لديهم انحناء يتراوح بين المتوسط والشديد وكتل تحت الجلد يمكن الشعور بها.

  وقد ثبت أن هذا العلاج يقلل الانحناء ويخفف الأعراض المزعجة المرتبطة بداء بيروني. يعمل العلاج عن طريق تفتيت تراكُم بروتين الكولاجين في النسيج الندبي الذي يسبب انحناء القضيب. قد يكون الكولاجيناز أكثر فاعلية عند استخدامه مع العلاج بالسحب القضيبي أو علاج آخر يُسمَّى "التشكيل". وفي العلاج بالتشكيل، يثني الطبيب القضيب في الاتجاه المعاكس للانحناء.

• فيراباميل. قد يعمل هذا الدواء من خلال تفتيت النسيج الندبي والوقاية من تشكّل أي نسيج ندبي آخر. كما أنه يساعد في تخفيف الألم. ويُستخدَم فيراباميل أيضًا في علاج ارتفاع ضغط الدم.
• إنترفيرون. قد يمنع هذا الدواء تشكّل النسيج الليفي. وكذلك قد يساعد إنترفيرون في تقتيت النسيج الليفي. وقد ثبت أيضًا أن إنترفيرون يخفف ألم القضيب لدى المصابين داء بيروني.

وفي كل الأحوال يجب استشارة الطبيب بشأن الآثار الجانبية لأي دواء يتم إعطاؤه.

العلاج بالسحب القضيبي

يشتمل العلاج بالسحب القضيبي على فرد القضيب بواسطة جهاز ميكانيكي يُستخدم يوميًا. يمكنك فرد القضيب لفترة محددة من الوقت لتحسين طوله وانحنائه والتغيرات البدنية الأخرى التي تصيبه.

واعتمادًا على نوع الجهاز، قد يلزم ارتداء جهاز العلاج بالسحب القضيبي لمدة 30 دقيقة على الأقل. أو قد يلزم ارتداؤه لمدة تتراوح بين 3 إلى 8 ساعات يوميًا. وقد تعتمد فاعلية العلاج أيضًا على نوع الجهاز المستخدَم.

يُوصى بالعلاج بالسحب القضيبي في المرحلة المبكرة من داء بيروني. فهو العلاج الوحيد الذي ثبتت قدرته على تحسين طول القضيب. ويمكن استخدام العلاج بالسحب القضيبي أيضًا في المرحلة المزمنة من المرض بالتزامن مع طرق العلاج الأخرى أو بعد الجراحة للحصول على نتيجة أفضل.

الجراحة

قد يوصي الطبيب بإجراء عملية جراحية إذا كان انحناء أو انثناء القضيب شديدًا أو مزعجًا بما فيه الكفاية أو يمنعك من ممارسة الجماع. وفي أغلب الأحيان، لا يُنصح بالخضوع للجراحة إلا بعد مرور ما يتراوح بين 9 أشهر و 12 شهرًا على الإصابة بمرض بيروني. كما لا ينصح بها إلى أن يتحسن انحناء القضيب وتثبت حالته لمدة 3 إلى 6 أشهر على الأقل ويختفي أي ألم.

تشمل الأنواع الشائعة للعملية الجراحية لمرض بيروني ما يلي:

• خياطة الجانب غير المصاب. يمكن القيام بعدة إجراءات لتقويم القضيب من خلال تقصير الجانب الأطول الذي ليس به نسيج ندْبي. يُسمى هذا الأسلوب الخياطة أو الطيَّ. ولا يُستخدم غالبًا إلا للانحناءات الأقل خطورة.

  يمكن استخدام كثير من أساليب الطيَّ. وفي أغلب الأحيان، تتميز بمعدلات نجاح مماثلة. لكن يعتمد نجاح العملية الجراحية على خبرة الجرّاح وتفضيلاته.

• الشق أو الاستئصال والترقيع. في هذا النوع من العمليات الجراحية يُحدث الجرّاح قَطعًا واحدًا أو أكثر في النسيج النَّدْبي. وهذا يسمح للغِمْد بالتمدد ومن ثمّ استقامة القضيب. قد يزيل الجرّاح بعض النسيج النَّدْبي.

  وغالبًا يُخاط جزء من النسيج —يُسمى رقعة— في مكانه لترقيع الثقوب الموجودة في الغِلالَة البيضاء. قد تكون الرقعة نسيجًا مأخوذًا من جسم المريض أو أي نسيج بشري أو حيواني.

  وفي أغلب الأحيان، يُستخدم هذا الإجراء لعلاج الانحناء الخطير أو أي تغيير آخر مثل، الانبعاجات في القضيب.

• الغريسات القضيبية. تُجرى جراحة لتركيب جهاز في النسيج الإسفنجي الذي يمتلئ بالدم أثناء الانتصاب. وقد تُستخدم غريسات يمكن ثنيها لأسفل في معظم الأوقات أو ثنيها لأعلى لممارسة الجنس. وتسمى هذه بالغريسات شبه الصلبة.

  في أغلب الأحيان، يُنفَخ نوع آخر من الغريسات بمضخةٍ مزروعة في كيس الصفن. وإذا كنت مصابًا بكلٍ من مرض بيروني وضعف الانتصاب، فقد تخضع لزراعة الغريسات القضيبية.

  وبعد تثبيت الغريسات في مكانها، قد ينفذ الجرّاح بعض الإجراءات الأخرى لتحسين انحناء القضيب إذا لزم الأمر.

يعتمد نوع الجراحة التي ستُجرى لك على حالتك. ويراعي فريق الرعاية الصحية مكان وجود النسيج الندبي ومدى خطورة الأعراض التي تشعر بها وعوامل أخرى. في حال كنت غير مختون، قد يُوصي الطبيب بإجراء الختان أثناء الجراحة.

واستنادًا إلى نوع الجراحة التي تخضع لها، قد تتمكن من الخروج من المستشفى والرجوع إلى المنزل في اليوم نفسه. أو ربما تمكث في المستشفى حتى صباح اليوم التالي. وسيخبرك الجرّاح بالمدة التي يجب أن تمكثها بالمنزل قبل العودة للعمل. وفي أغلب الأحيان، ستأخذ إجازة لبضعة أيام. بعد الخضوع للجراحة لعلاج مرض بيروني، سيكون عليك الانتظار من 4 إلى 8 أسابيع قبل ممارسة أي نشاط جنسي.

وقبل الخضوع للجراحة لعلاج مرض بيروني، اسأل الجرّاح عن مخاطرها. وهذه المخاطر قد تتضمن:

• فقد الإحساس بالقضيب.
• ضعف الانتصاب.
• زيادة قِصَر القضيب.
• العَدوى.
• عودة انحناء القضيب بعد إجراء الجراحة في حالات نادرة.

علاجات أخرى

يستخدم نهج يُعرَف باسم الإرحال الأيوني تيارًا كهربائيًّا لإعطاء الفيراباميل مع الأدوية الستيرويدية عبر الجلد. وقد أظهرت الدراسات نتائج متباينة بخصوص تحسن حالة انحناء القضيب وكفاءة الانتصاب.

يواصل الباحثون استكشاف الوسائل العلاجية الأخرى لداء بيروني. لكن ما تزال الأدلة محدودة بخصوص مدى فعاليتها وآثارها الجانبية المحتملة. ومن أمثلة ذلك استخدام الموجات الصوتية المكثَّفة لتفتيت الأنسجة الندبية، وكذلك استخدام الخلايا الجذعية، والبلازما الغنية بالصفائح الدموية والعلاج الإشعاعي. وما زالت هذه الوسائل العلاجية تحت التجربة حاليًا.

التأقلم والدعم

يمكن أن يسبب مرض بيروني القلق، وقد ينشئ توترًا بينك وبين زوجتك.

قد تساعدك هذه النصائح على التعامل بشكل أفضل مع مرض بيروني:

• اشرح لزوجتك ماذا يعني مرض بيروني، وكيف يؤثر في قدرتك على ممارسة الجنس.
• دَع زوجتك تعرف ما تشعر به تجاه مظهر قضيبك وقدرتك على ممارسة الجنس.
• تحدث إلى زوجتك عن كيفيه الحفاظ على تقاربكما الجنسي والجسدي.
• تحدث إلى اختصاصي الصحة العقلية المتخصص في العلاقات الأسرية والمسائل الجنسية.

التحضير للموعد

عند ظهور أعراض داء بيروني، يُفضّل عادة البدء بزيارة طبيب العائلة أو ممارس عام. قد تُحوَّل إلى اختصاصي في علاج اضطرابات الصحة الجنسية للرجال أو اختصاصي مسالك بولية. ولا تتردد في أن تطلب من زوجتك مرافقتك عند الفحص.

الاستعداد للموعد الطبي سيساعدك على تحقيق أقصى استفادة من وقتك.

ما يمكنك فعله

جهِّز قائمة قبل موعدك الطبي لمشاركتها مع الطبيب. ينبغي أن تشتمل هذه القائمة على:

• الأعراض التي تظهر عليك، بما في ذلك أي أعراض قد لا تبدو ذات صلة بمرض بيروني.
• المعلومات الشخصية الأساسية، بما في ذلك أي ضغوطات شديدة تعرَّضت لها أو تغييرات حياتية حدثت لك مؤخرًا.
• الأدوية التي تتناولها، بما في ذلك أي فيتامينات أو مكمِّلات غذائية.
• تاريخ الإصابات في القضيب.
• السيرة المَرَضية العائلية مع مرض بيروني، إن وُجد.
• الأسئلة التي تريد طرحها على فريق الرعاية الصحية.

قد ترغب في طرح بعض الأسئلة الآتية:

• ما الاختبارات التي سأحتاج إلى إجرائها؟
• ما العلاج الذي تنصح به؟
• هل يمكنك معرفة ما إذا كان من المرجح أن تتفاقم الأعراض أم تتحسن؟
• هل توجد أي منشورات أو مواد مطبوعة أخرى يمكنني أخذها معي إلى المنزل؟ ما المواقع الإلكترونية التي تنصحني بزيارتها؟

لا تتردد في طرح أي أسئلة أخرى تتبادر إلى ذهنك أثناء الموعد الطبي.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك الطبيب أو أعضاء آخرون في فريق الرعاية الصحية بعض الأسئلة. فكن مستعدًا للإجابة عنها. بهذه الطريقة، قد توفر وقتًا لمناقشة أي نقاط ترغب في التحدث عنها أكثر. قد تُطرح عليك الأسئلة الآتية:

• متى لاحظت وجود انحناء في القضيب أو نسيج ندبي تحت جلد القضيب لأول مرة؟
• هل أصبح انحناء القضيب أسوأ بمرور الوقت؟
• هل تشعر بألم أثناء الانتصاب؟ إذا كان الأمر كذلك، فهل أصبح الأمر أسوأ أم تحسن بمرور الوقت؟
• هل تتذكر تعرضك لإصابة في القضيب؟
• هل تحد الأعراض من قدرتك على ممارسة الجنس؟

قد يطلب منك الطبيب أيضًا ملء استبيان، مثل المؤشر الدولي لوظيفة الانتصاب. سيساعدك ذلك على وصف كيفية تأثير الحالة في قدرتك على ممارسة الجنس.