استئصال الورم العضلي

نظرة عامة

يعد استئصال الورم العضلي إجراءً جراحيًّا لإزالة الأورام الليفية الرحمية، وتُسمَّى أيضًا الأورام العضلية الملساء. تظهر هذه الأورام غير السرطانية الشائعة في الرحم. تنشأ الأورام الليفية الرحمية عادة خلال سنوات الإنجاب، لكنها يمكن أن تحدُث في أي عمر.

هدف الجرَّاح أثناء استئصال الورم العضلي هو استئصال الأورام الليفية المُسببة للأعراض وإعادة بناء الرحم. على عكس استئصال الرحم، الذي يُزيل الرحم بالكامل، فإن استئصال الورم العضلي يُزيل الأورام الليفية فقط ويترك الرحم.

أفادت النساء اللاتي خضعْنَ لاستئصال الورَم العضلي بوجود تحسُّن في أعراض الورم الليفي، بما في ذلك انخفاض نزيف الحيض الغزير والضغط على الحوض.

لماذا يتم ذلك؟

قد يوصي طبيبك بإجراء استئصال الورم العضلي لإزالة الأورام الليفية المسببة للأعراض التي تعيق أداءك للأنشطة اليومية أو تسبب لك الإزعاج أثناءها. إذا كنتِ بحاجة لجراحة، فمن بين الأسباب التي تجعلكِ تختارين استئصال الورم العضلي بدلًا من استئصال الرحم لإزالة الأورام الليفية الرحمية ما يلي:

• إذا كنتِ تخططين لإنجاب أطفال
• اشتباه طبيبكِ أن الأورام الليفية الرحمية قد تتعارض مع خصوبتك
• إذا كنتِ ترغبين في عدم استئصال رحمك

عوامل الخطورة

ينطوي استئصال الورَم العضلي على مُعدَّل مُنخفض من حدوث مُضاعفات. إلا أنه إجراء يفرض مجموعة نادرة من التحديات. تشمل مخاطر استئصال الورم العضلي ما يلي:

• فقدان دم مُفرط. لدى العديد من النساء المُصابات بأورام عضلية ملساء بالرحم انخفاض في عدد خلايا الدم (فقر الدم) بسبب نزيف الطمث الغزير، وبالتالي فإنهنَّ أكثر عُرضةً للإصابة بمشكلات بسبب فقدان الدم. قد يقترح طبيبك طرقًا لزيادة عدد خلايا الدم قبل إجراء الجراحة.

  أثناء استئصال الورم العضلي، يتَّخِذ الجرَّاحون خطواتٍ إضافيةً لتجنُّب حدوث نزيف مُفرط. وقد يتضمَّن ذلك منع التدفُّق من شرايين الرحم عن طريق استخدام العاصِبَات والمشابك وحقْن الأدوية حول الأورام الليفية للتسبُّب في إطباق الأوعية الدموية. ومع ذلك، فإنَّ مُعظم الخطوات لا تُقلِّل من خطر الحاجة إلى نقل الدم.

  بشكلٍ عام، تُشير الدراسات إلى أنَّ هناك فقدانًا أقلَّ للدم في إجراء استئصال الرحم عنه في استئصال الورَم العضلي في الأرحام ذات الحجم المُماثل.

• النسيج النَّدْبي. يمكن أن تؤدِّي الشقوق الجراحية في الرحم لإزالة الورَم الليفي إلى التصاقات — شرائط من النسيج الندبي التي قد تتكوَّن بعد الجراحة. قد ينجُم عن استئصال الورَم العضلي بالمنظار التصاقات أقلُّ عن الالتصاقات الناتجة من استئصال الورَم العضلي عن طريق البطن (بَضْع البطن).
• مُضاعفات الحمل أو الولادة. يُمكن أن يزيد استئصال الورم العضلي من بعض المخاطر أثناء الولادة إذا أصبحتِ حاملًا. إذا اضطرَّ الجرَّاح إلى إجراء شقٍّ جراحي عميق في جدار الرحم، فقد يُوصي الطبيب، الذي يتولَّى أمر حملكِ التالي، بإجراء ولادة قيصرية لتجنُّب تمزُّق الرحم أثناء المخاض، وهو أحد مُضاعفات الحمل النادرة جدًّا. كما ترتبط الأورام الليفية نفسها بمُضاعفات الحمْل.
• فرصة نادرة لاستئصال الرحم. في حالات نادرة يتعيَّن على الجرَّاح استئصال الرحم إذا كان النزيف لا يمكن السيطرة عليه أو في حالة وجود مُشكلات أخرى بالإضافة إلى الأورام الليفية.

• فُرصة نادرة لانتِشار ورَم سرطاني. في حالات نادرة، يمكن حدوث خلط بين الورم السرطاني والورم الليفي. يُمكن أن تؤدي إزالة الورم، ولا سيما إذا كان مُقسَّمًا إلى أجزاء صغيرة (استئصال بالتقطيع) لإزالته من خلال شقٍّ جراحي صغير، إلى انتشار السرطان. يزيد خطر حدوث ذلك بعد انقطاع الطمْث ومع تقدُّم المرأة في العمر.

  في عام 2014، حذَّرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) من استخدام الجهاز الكهربائي الخاص بالتقطيع والاستئصال (morcellator) الذي يعمل بالمنظار لمُعظم النساء اللائي يخضعنَ لاستئصال الورم العضلي. تُوصي الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG) بالتحدُّث إلى الجرَّاح الخاص بكِ حول المخاطر المُتعلقة بطريقة الاستئصال بالتقطيع وفوائدها.

إستراتيجيات الوقاية من مضاعفات الجراحة المحتملة

لتقليل مخاطر جراحة استئصال الورَم العضلي، قد يُوصي طبيبك بما يلي:

• مُكمِّلات الحديد والفيتامينات. إذا كنتِ مصابةً بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد بسبب فترات الحيض الثقيلة، فقد يُوصي طبيبك بمُكمِّلات الحديد والفيتامينات للسماح لك بزيادة عددِ كُرات الدم قبل الجراحة.
• العلاج الهرموني. استراتيجية أخرى لتصحيح فقر الدم هي العلاج الهرموني قبل الجراحة. قد يصِف طبيبك مُحفِّز هرمون إفراز موجهات الغدد التناسلية (GnRH)، أو قد يعطيك حبوب منع الحمْل، أو غيرها من العلاجات الهرمونية لوقْف أو تقليل تدفُّق الطمث. عند تناوله كدواء، يعيق مُحفِّز GnRH إنتاج الإستروجين والبروجيسترون، ممَّا يؤدي إلى توقُّف الحيض والسماح لك بإعادة بناء الهيموغلوبين ومخزون الحديد.

• علاج لتقليص الأورام الليفية. بعض العلاجات الهرمونية، مثل جلسات علاج مُحفِّز GnRH يمكن أيضًا أن تُقلِّص الأورام الليفية والرحم لديك بما يكفي للسماح للجرَّاح باستخدام نهْج جراحي طفيف التوغُّل ‎—‎ مثل شقٍّ أفقي أصغر بدلاً من شقٍّ عمودي، أو إجراء منظار البطن بدلاً من إجراء مفتوح.

  تُشير بعض الأبحاث إلى أن العلاج المُتقطع بمُحفز GnRH بمرور الوقت، يُمكنه تقليص الأورام الليفية ويَحدُّ من النزيف بالشكل الكافي الذي قد لا يجعل هناك ضرورة للتدخُّل الجراحي.

  وفي أغلب النساء، يتسبَّب مُحفِّز GnRH في حدوث أعراض انقطاع الطمث، وتشمل هَبَّات الحرارة، والتعرّق الليلي، وجفاف المهبل. ومع ذلك، تنتهي هذه الأعراض المؤلمة بعد التوقُّف عن تناوُل الدواء. يتم العلاج بشكل عام على مدى عدة أشهر قبل الجراحة.

  تُشير الدلائل إلى أنه لا ينبغي أن تأخُذ جميع النساء مُحفِّز GnRH قبل استئصال الورَم العضلي. قد يقلل محفز GnRH أو يُقلص الأورام الليفية كثيرًا لدرجة يصعُب فيها اكتشافها. يجِب موازنة تكلفة الدواء وخطر الآثار الجانبية مُقابل الفوائد.

  عائلة أخرى من العقاقير تسمَّى مُضافات مُستقبلات هرمون البروجسترون الانتقائية (SPRMs)، مثل الوليبرستال‎ (ella)‎، قد تقلص أيضًا الأورام الليفية وتُقلل من النزيف. خارج الولايات المُتحدة، تتمُّ المُوافقة على تناول الوليبرستال لمدة ثلاثة أشهر قبل استئصال الورَم العضلي.

كيف تستعد؟

الطعام والأدوية

يجب عليك الصيام -التوقف عن تناول الأطعمة والمشروبات- خلال الساعات السابقة للعملية الجراحية. اتبع نصائح طبيبك التي يحدد فيها الساعات المطلوبة.

إذا كنت تتناول الأدوية فاسأل طبيبك إذا كان ينبغي عليك تغيير روتين الأدوية المعتاد الذي تتبعه في الأيام السابقة للعملية الجراحية. أخبر طبيبك عن أي أدوية دون وصفة طبية أو فيتامينات أو أي مكملات غذائية أخرى تتناولها.

وفقًا للإجراء الذي ستخضع له، فقد يُتبع معك أحد أنواع التخدير التالية:

• التخدير العام. أثناء التخدير العام ستكون نائمًا كليًّا وسيوضع أنبوب في حلقك. يُستخدم التخدير العام في حالة استئصال الورم العضلي عبر المنظار، وعادة في حالة استئصال الورم العضلي بطريق البطن، ويُستخدم أحيانًا في استئصال الورم العضلي الرحمي.
• المراقبة أثناء التخدير. خلال هذا النوع من التخدير، لا تتذكر عادة أي شيء وستشعر وكأنك كنت نائمًا كليًّا. لا يُوضع لك أنبوب في حلقك. تُستخدم المراقبة أثناء التخدير في حالة استئصال الورم العضلي عبر المنظار، نظرًا لكونه إجراءً أقل توغلًا وبالتالي فهو يحتاج إلى عملية تخدير أقل.

وفي بعض الأحيان قد تُستخدم أنواع أخرى من التخدير مثل التخدير النصفي أو الموضعي. استشر طبيبك عن نوع التخدير الذي سيُستعمل معك.

ختامًا، تحدث مع طبيبك عن مسكنات الألم وما الطريقة المحتملة لتناولها.

الأعمال التحضيرية الأخرى

تعتمِد إقامتك في المستشفى، لجُزء من اليوم أو ليوم، على نوع العملية التي تُجريها. يتطلَّب عادةً استئصال عضلة البطن (شق البطن) إقامة في المُستشفى لمدة يومٍ إلى يومين. في مُعظم الحالات، يتم استئصال الورم بالمنظار أو الروبوت في العيادات الخارجية أو مع إقامة ليلة واحدة. ويتمُّ غالبًا استئصال الرحم بدون إقامة في المُستشفى إلى الليل.

قد تطلب المنشأة الموجود بها مرافقة شخص لك في يوم العملية الجراحية. تأكد من وجود شخص ما متاح لمساعدتك في الانتقالات وتقديم الدعم لك.

ما يمكن أن تتوقعه

بناءً على حجم الأورام الليفية وعددها وموقعها، قد يختار الجراح نهجًا واحدًا من ثلاثة نُهج لاستئصال الورم العضلي.

استئصال الورم العضلي بطريق البطن

في استئصال الورَم العضلي عن طريق البطن (بضع البطن)، يقوم الجراح بإجراء شقٍّ جراحي في البطن للوصول إلى الرحم واستئصال الأورام الليفية. يفضل الجراح عمومًا إجراء شقٍّ جراحي أُفقي مُنخفض ("خط منطقة البيكيني")، إن أمكن. يُستخدم الشقُّ الجِراحي العمودي في حالات الرحم الأكبر حجمًا.

استئصال الورم العضلي بالمنظار أو الجراحة الروبوتية

في عملية استئصال الورَم العضلي بالمنظار أو الروبوت، وكلاهما من الإجراءات طفيفة التوغُّل، يقوم الجرَّاح بالوصول إلى الأورام الليفية من خلال عدَّة شقوق صغيرة في البطن وإزالتها.

بالمُقارنة مع النساء اللائي يخضعن لتنظير البطن، فإنَّ النساء اللائي يخضعن لتنظير البطن يفقِدن دمًا أقل، ويمكُثن فترات قصيرة في المستشفى للاستشفاء، وتنخفض مُعدَّلات المُضاعفات وتكوين الالتصاقات لديهنَّ بعد الجراحة. هناك مُقارنات محدودة بين استئصال الورَم بالمنظار والروبوت. قد تستغرق الجراحة الروبوتية وقتًا أطول وتكون أكثرَ تكلفة، خلاف ذلك لا يُوجَد إلَّا اختلافات قليلة تمَّ ملاحظتها في النتائج.

• استئصال الورَم بالمنظار. يقوم الجراح بإجراء شقٍّ صغير في السُرَّة أو بالقُرب منها. ثُم يدخل منظار البطن — وهو أنبوب ضيق مزوَّد بكاميرا — في البطن. يقوم الجرَّاح بإجراء العملية من خلال إدخال أدواتٍ في شقوقٍ صغيرة أخرى في جِدار البطن.
• استئصال الورَم بالروبوت. يقوم الجرَّاح بإدخال الأدوات من خلال شقوقٍ صغيرة مُماثلة لتلك الموجودة في عملية الاستئصال بالمنظار، ثم يتحكَّم في حركة الأدوات من وحدةٍ منفصلة. بعض الجرَّاحين الآن يقومون بإجراء منفذٍ واحد (شق واحد) لعمليات الاستئصال بالمنظار والروبوت.

في بعض الأحيان، يتمُّ قطع الورَم الليفي إلى قطع (تقسيم) وإزالتها من خلال شقٍّ صغير في جدار البطن. وفي أحيانٍ أخرى تتم إزالة الورم الليفي من خلال شقٍّ أكبر في البطن بحيث يُمكن إزالته دون أن يتمَّ تقسيمه إلى قطع. نادراً ما يتمُّ إزالة الورم الليفي من خلال شقٍّ في المهبل (بضع المهبل).

استئصال الورم العضلي بتنظير الرحم

لعلاج الأورام الليفية الأصغر حجماً التي تتضخَّم بشكلٍ كبير في الرحم (الأورام الليفية تحت المُخاطية)، قد يقترح الجرَّاح استئصال الورَم الرَّحِمي. يقوم الجرَّاح بالوصول إلى الأورام الليفية في الرحم وإزالتها باستخدام الأدوات التي يتمُّ إدخالها من خلال المِهبل وعنق الرحم.

يتبع استئصال الرحم بشكلٍ عام هذه العملية:

• يقوم الجرَّاح بإدخال أداةٍ صغيرة مُضاءة من خلال المِهبل وعُنق الرحم. سيتم بشكلٍ أكثر شُيوعًا استخدام منظار طرفي سِلكي الحلقة لقطع (استئصال) الأنسجة باستخدام الكهرباء، أو أداة الجراحة الرَّحمية لقطع الورَم الليفي يدويًّا بالشفرة.
• يتمُّ إدخال سائل شفَّاف، عادةً محلول ملح مُعقم، في الرحم لتوسيع تجويف الرَّحِم والسماح بفحص جُدران الرَّحِم.
• يقوم الجرَّاح بإزالة القطع من الورَم الليفي باستخدام أداة الجراحة بالمنظار أو التنظير الرَّحِمي، وإخراج القطع من الرَّحِم حتى تتمَّ إزالة الورَم الليفي بالكامل. في بعض الأحيان لا يُمكن إزالة الأورام الليفية الكبيرة بالكامل في عملية جراحية واحدة، وهناك حاجة إلى إجراء عملية جراحية ثانية.

بعد العملية

عند الخروج من المستشفى، سيصف لك طبيبك دواءً للألم عن طريق الفم، ويخبرك كيفية بكيفية رعاية نفسك ويناقش القيود المفروضة على نظامك الغذائي وأنشطتك. يمكنك توقع بعض النزف والتبقيع المهبلي لعدة أيام حتى ستة أسابيع، حسب نوع الإجراء الذي تم إجراؤه.

النتائج

قد تشمل نتائج استئصال الورم العضلي:

• تخفيف الأعراض. بعد جراحة استئصال الورم العضلي، تشعر مُعظم النساء بعلامات وأعراض مُزعجة، مثل نزيف الحيض المُفرط وآلام الحوض والضغط.
• تعزيز الخصوبة الإنجابية. النساء اللائي خضعن لاستئصال الورم العضلي بالمنظار، بمساعدة أو بدون مساعدة الروبوت، يحققن نتائج حمل جيدة خلال حوالي سنةٍ من الجراحة. بعد استئصال الورَم العضلي، فإن وقت الانتظار المقترح يمتد بين ثلاثة إلى ستة أشهُر على الأقل قبل حدوث حمل، وذلك للسماح للرحم ببعض الوقت للاستشفاء.

قد تنمو الأورام الليفية الصغيرة التي لا يكتشفها طبيبك أثناء الجراحة، أو التي لم تتم إزالتها بالكامل، في النهاية وتسبب الأعراض. يمكن أن تنمو الأورام الليفية الجديدة أيضًا، والتي قد تتطلَّب أو لا تحتاج إلى علاج. النساء اللائي لديهن ورَم ليفي واحد فقط يكونون عرضة لخطر أقل للإصابة بأورام ليفية جديدة — وغالبًا ما يُطلق عليهنَّ مصطلح معدَّل التكرار — أكثر من النساء اللائي لديهن أورام ليفية مُتعددة. النساء اللائي يُصبحن حوامل بعد الجراحة يقلُّ لديهن خطر الإصابة بأورام ليفية جديدة مقارنة بالنساء اللائي لا يُصبحن حوامل.

النساء اللائي لديهن أورام ليفية جديدة أو مُتكررة قد يحصلن على علاجات غير جراحية إضافية تُتاح لهن في المستقبل. وهي تتضمن:

• انصمام الشريان الرحمي (UAE). يتم حقْن الجُزيئات المجهرية في واحدٍ أو كِلا الشريانين الرحميين، مما يحدُّ من تدفُّق الدم.
• الاستئصال الحراري الحجمي بالترددات الراديوية (RVTA). تُستخدم طاقة التردُّدات الراديوية للتآكل (استئصال) الأورام الليفية باستخدام الاحتكاك أو الحرارة ‎—‎ على سبيل المثال، تسترشد بمسبار الموجات فوق الصوتية.
• الجراجة بالموجات فوق الصوتية المركزة الموجهة من خلال الرنين المغناطيسي (MRgFUS). يتمُّ استخدام مصدر حرارة لاستئصال الأورام الليفية، ويتم توجيه مصدر الحرارة هذا من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).

قد تختار بعض النساء المُصابات بأورام ليفية جديدة أو مُتكررة استئصال الرحم إذا أكملن إنجابهن للأطفال.