الجراحة الإشعاعية التجسيمية

نظرة عامة

تَستخدِم الجِراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS) العديد من حُزَم الإشعاع المركزة بدقَّة لعلاج الأورام والمشاكل الأخرى في الدماغ والرقبة والرئتين والكبد والعمود الفقري وأجزاء أخرى من الجسم.

وهي ليست عملية جراحية بالمعنى التقليدي لعدم وجود شق. بدلاً من ذلك، تَستخدم الجراحة الإشعاعية التجسيمية التصوير ثلاثي الأبعاد لتوجيه جرعات عالية من الإشعاع للمنطقة المصابة مع الحد الأدنى من التأثير على الأنسجة السليمة المحيطة.

وكما هو الحال بالنسبة لأنواع الإشعاع الأخرى، فإن الجراحة الإشعاعية التجسيمية تتلف الحمض النووي (DNA) للخلايا المستهدفة. عندها تفقد الخلايا المصابة القدرة على التكاثر، مما يؤدي إلى تقلص حجم الأورام.

عادةً ما يُنهي الطبيب الجراحة الإشعاعية التجسيمية للدماغ والعمود الفقري في جلسةٍ واحدة. تُستخدم الجراحة الإشعاعية للجسم لعلاج أورام الرئة والكبد والغدة الكظرية وغيرها من الأنسجة الرَّخوة، وعادةً ما يشمل العلاج جلسات متعددة (تتراوح بين ثلاث إلى خمس جلسات).

عندما يستخدم الأطباء الجراحة الإشعاعية التجسيمية لعلاج الأورام في مناطق أخرى غير الدماغ، يطلق عليها أحيانًا العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) أو العلاج الإشعاعي التجسيمي الاستئصالي (SABR).

يَستخدم الأطباء ثلاثة أنواع من التكنولوجيا لتوصيل الإشعاع أثناء الجِراحة الإشعاعية التجسيمية في الدماغ وأجزاء الجسم الأخرى:

• تَستخدم أجهزة المعجِّل الخطي (LINAC) الأشعة السينية (الفوتونات) لعلاج التشوُّهات السرطانية وغير السرطانية في الدماغ وأجزاء أخرى من الجسم. وأجهزة المعجّل الخطي متعارف عليها أيضًا بالاسم التجاري للشركة المصنعة، مثل CyberKnife و TrueBeam. يمكن لهذه الأجهزة إكمال الجراحة الإشعاعية التجسيمية في جلسة واحدة. وفي أحيان أخرى يتطلب الأمر ثلاث إلى خمس جلسات لعلاج الأورام الأكبر حجمًا، وتسمَّى العملية في هذه الحالة العلاج الإشعاعي التجسيمي المجزأ.
• تَستخدم أجهزة سكين جاما 192 أو 201 حزمة إشعاعية صغيرة من أشعة جاما لاستهداف تشوهات الدماغ السرطانية وغير السرطانية وعلاجها. أجهزة سكين جاما أقل شيوعًا من أجهزة المعجّل الخطي، وتُستخدَم في المقام الأول لعلاج الأورام والآفات الدماغية الصغيرة والمتوسطة المرتبطة بمجموعة متنوعة من الحالات.
• العلاج بأشعة البروتون (الجِراحة الإشعاعية للجسيمات المشحونة) هو أحدث أنواع الجراحة الإشعاعية التجسيمية، وهو متاح في عددٍ قليل فقط من المراكز البحثية في الولايات المتحدة، لكن عدد المراكز التي تقدم العلاج بأشعة البروتون قد زاد بشكلٍ كبير في السنوات القليلة الماضية. يمكن استخدام أشعة البروتون لعلاج سرطانات الدماغ في جلسة واحدة باستخدام الجراحة الإشعاعية التجسيمية، أو يمكن استخدام المعالجة الإشعاعية التجسيمية المجزأة لعلاج أورام الجسم على مدى عدة جلسات.

كيفية عمله

تعمل جميع أنواع الجراحة الإشعاعية المتعلقة بالتوضيع التجسيمي والعلاج الإشعاعي بطريقة مماثلة.

يركز الجهاز المتخصص العديد من الحزم الإشعاعية الصغيرة على الورم أو أي هدف آخر. كل شعاع له تأثير ضئيل للغاية على الأنسجة التي يمر من خلالها، ولكن يتم تقديم جرعة مستهدفة من الإشعاع إلى المكان الذي تتقاطع فيه جميع الحزم الإشعاعية.

تتسبب الجرعة العالية من الإشعاع الذي يصل إلى المنطقة المصابة في تقلص الأورام وتقلّص الأوعية الدموية مع مرور الوقت بعد العلاج، ما يحرم الورم من الإمداد بالدم.

تعني دقة الجراحة الإشعاعية المتعلقة بالتوضيع التجسيمي أن الأنسجة المحيطة السليمة ستتعرض إلى ضرر طفيف. وفي معظم الحالات، قد تنطوي الجراحة الإشعاعية على خطورة أقل للإصابة بآثار جانبية مقارنة بأنواع أخرى من الجراحة التقليدية أو العلاج الإشعاعي.

لماذا يتم ذلك؟

ومنذ حوالي 50 عامًا مضت، احتلت الجراحة الإشعاعية التجسيمية الريادة لتميزها بأنها أقل توغلًا وكونها بديلًا آمنًا لجراحة الدماغ القياسية (جراحة الأعصاب) التي تتطلب إحداث شقوق في الجلد والجمجمة والأغشية المحيطة بالمخ وأنسجة المخ.

ومنذ تلك الفترة، ازداد انتشار استخدام الجراحة الإشعاعية التجسيمية لعلاج العديد من حالات الجهاز العصبي وغيرها من الحالات الأخرى، بما فيها:

• ورم الدماغ. تُستخدم الجراحة الإشعاعية التجسيمية مثل غاما نايف عادة في علاج أورام الدماغ غير السرطانية (الحميدة) والسرطانية (الخبيثة)، بما فيها الورم السحائي وورم المستقيمات والورم الأرومي الوعائي والورم القحفي البلعومي.

  يمكن استخدام الجراحة الإشعاعية التجسيمية لعلاج أنواع السرطان التي وصلت إلى المخ من أعضاء أخرى مصابة في الجسم (نقائل الدماغ).

• التَشوّه الشرياني الوريدي (AVM). التشوهات الشريانية الوريدية (AVM) هي حُبَيْكات شاذة من الشرايين والأوردة في دماغك. في التشوه الشرياني الوريدي يتدفق الدم مباشرة من الشرايين إلى الأوردة دون المرور بالأوعية الدموية الأصغر (الشعيرات الدموية). قد يعيق التشوه الشرياني الوريدي تدفق الدم الطبيعي ويؤدي إلى النزيف (النزف) أو السكتة الدماغية.

  تقضي الجراحة الإشعاعية التجسيمية على التشوه الشرياني الوريدي وتتيح انغلاق الأوعية الدموية المصابة بمرور الوقت.

• ألم العصب الثلاثي التوائم. ألم العصب الثلاثي التوائم هو اضطراب الألم المزمن في أحد الأعصاب ثلاثية التوائم أو كليهما التي تنقل المعلومات الحسية بين دماغك والمناطق الموجودة في جبهتك وخديك وفكك السفلي. يسبب اضطراب الأعصاب هذا ألمًا شديدًا في الوجه وتشعر معه بما يشبه الصدمة الكهربائية.

  تستهدف الجراحة الإشعاعية التجسيمية في حالة ألم العصب الثلاثي التوائم، جذر العصب لتعطيل هذه الإشارات الناقلة للألم.

• ورَم العصب السَّمعي. ورم العَصَب السمعي (الورم الشفاني الدهليزي) هو ورم حميد ينمو على طول عصب الاتزان الرئيسي والعصب السمعي ممتدًّا من الأذن الداخلية إلى المخ.

  عندما يضغط الورم على الأعصاب، فقد يفقد الشخص السمع، ويشعر بالدوار، ويفقد التوازن، ويسمع طنينًا في الأذن (الطنين). أثناء نموِّ الورم، يمكن أن يؤدِّي أيضًا إلى الضغط على الأعصاب التي تؤثِّر على الأحاسيس وحركة العضلات في الوجه.

  قد توقف الجراحة الإشعاعية التجسيمية نمو ورم العصب السمعي أو تقليل حجمه، بجانب تقليل مخاطر التلف الدائم للأعصاب.

• أورام الغدَّة النُّخامية. يُمكن أن تُسبِّب أورام الغُدَّة بحجم حبة الفاصوليا في قاعدة الدماغ (الغدَّة النخامية) مجموعة مُتنوعة من المشاكل. تتحكم الغدة النخامية في هرمونات الجسم التي تنظم العديد من الوظائف مثل استجابتك للتوتر والأيض والنمو والوظيفة الجنسية.

  يمكن استخدام الجراحة الإشعاعية لتقليص الورم وتقليل اضطراب تنظيم إفراز هرمون الغدة النخامية.

• الرُعاش. يمكن استخدام الجراحة الإشعاعية التجسيمية لعلاج الأورام المرتبطة بالاضطرابات العصبية الوظيفية مثل مرض باركنسون والرُعاش الأساسي.
• أنواع السرطان الأخرى. قد تُستخدم الجراحة الإشعاعية التجسيمية لعلاج سرطانات الكبد والرئة والعمود الفقري.

ولا يزال الباحثون يكتشفون استخدام الجراحة الإشعاعية التجسيمية في علاج حالات أخرى من بينها الورم الميلانيني في العين، وسرطان الثدي، وسرطان الرئة، وسرطان البروستاتا، والصرع، والاضطرابات النفسية مثل اضطراب الوسواس القهري.

عوامل الخطورة

لا تنطوي جراحة التوضيع التجسيمي الإشعاعية على إجراء شقوق جراحية، لذلك فهي عادةً ما تكون أقل خطورة من الجراحة التقليدية. ففي الجراحة التقليدية، قد يكون هناك خطر حدوث مضاعفات من جراء التخدير والنزيف والعدوى.

وتكون المضاعفات أو الآثار الجانبية المبكرة مؤقتة عادة. وقد تشمل:

• التعب. قد يحدث الشعور بالتعب والإرهاق في الأسابيع القليلة الأولى من جراحة التوضيع التجسيمي الإشعاعية.
• التورُّم. قد يُسبب التورم في الدماغ في مكان المعالجة أو بالقرب منه علامات وأعراضًا مثل الصداع والغثيان والقيء. وقد يصف الطبيب أدوية مضادة للالتهابات (أدوية تحتوي على الستيرويدات القشرية) لمنع حدوث مثل هذه المشاكل أو لعلاج الأعراض إن ظهرت.
• مشاكل فروة الرأس والشعر. قد يتحول لون فروة الرأس إلى الأحمر أو تصبح متهيجة أو حساسة في المكان الذي يتم فيه وضع جهاز على رأسك أثناء فترة العلاج. ويفقد البعض كمية صغيرة من الشعر مؤقتًا.

وقد يعاني الأشخاص في حالات نادرة من آثار جانبية متأخرة، مثل مشاكل أخرى في الدماغ أو الجهاز العصبي، بعد أشهر من فترة العلاج.

كيف تستعد؟

قد يختلف التحضير لجراحة التوضيع التجسيمي الإشعاعية والمعالجة الإشعاعية باستخدام التوجيه التجسيمي تبعًا للحالة ومنطقة الجسم التي تتم معالجتها ولكن عادة ما يتضمن الخطوات التالية:

الطعام والأدوية

• يجب عدم تناول أي طعام أو شراب بعد منتصف الليل في الليلة السابقة للعملية.
• يرجى التحدث مع الطبيب حول إمكانية تناول الأدوية المعتادة في الليلة السابقة للعملية أو في صباح يوم العملية.

الملابس والأدوات الشخصية

ارتدِ ملابس مُريحة وفضفاضة.

تجنَّب ارتداء العناصر التالية أثناء الجِراحة الإشعاعية التجسيمية للدماغ أو العمود الفقري:

• المجوهرات
• نظارات العيون
• العدسات اللاصقة
• مُستحضرات التجميل
• طلاء الأظافر
• طقم الأسنان
• خصال الشَّعر، أو الشَّعر المُستعار.

احتياطات تتعلق بالأدوية والحساسيات

أخبري الطبيبة إذا:

• كنتِ تتناولين أي أقراص أو حقن لضبط حالة داء السكري.
• تعانين من حساسية تجاه الأسماك القشرية أو اليود، والتي ترتبط كيميائيًا بالأصباغ الخاصة التي يمكن استخدامها أثناء الإجراء.
• كنتِ قد خضعتِ لعملية زرع جهاز طبي في جسمك، مثل جهاز تنظيم ضربات القلب أو صمام القلب الاصطناعي أو مثبِّتات تمدد الأوعية الدموية أو جهاز التنبيه العصبي أو الدعامات.

احضري أي أدوية تستخدمينها حديثًا معكِ إلى المركز الطبي، واسألي عن الكيفية التي يجب أن تتناولي بها الأدوية في اليوم الذي تقومين فيه بعمل الإجراء.

ما يمكن أن تتوقعه

الجِراحة الإشعاعية التجسيمية هي عادةً إجراء للمرضى الخارجيين، لكن العملية برمَّتها تستغرق أكثر من يوم. قد ينصحونك باصطحاب أحد أفراد العائلة أو أحد الأصدقاء معك ليرافقك طوال اليوم ويقلك إلى المنزل.

قد يتمتوصيل أنبوب يوصِّل السوائل إلى مجرى الدم (من خلال الوريد (IV)، أو أنبوب) للحفاظ على مستوى ترطيب جسمك أثناء اليوم إذا لم يُسمح لك بتناوُل الطعام أو الشراب أثناء العملية. تُوضع الإبرة الموجودة في نهاية الأنبوب الوريدي في وريد عبر ذراعك على الأغلب.

بعد إجراء العملية

قد تختلف الخطوات التي تسبِق العلاج مُباشرة حسب موقع منطقة العلاج ونوع المعدَّات المُستخدمة لتوصيل الإشعاع.

تتشابه إلى حدٍّ كبير عملية التحضير لغاما نايف والجراحة الإشعاعية التجسيمية للدماغ LINAC (باستثناء الخطوة الأولى، حيث لا حاجة إلى إطار الرأس للجراحة الإشعاعية التجسيمية LINAC) ويشتمل ذلك على ثلاث خطوات:

1. وضع إطار الرأس. قبل بدء الإجراء، سيُربط إطار خفيف الوزن برأسك بواسطة أربعة دبابيس. سيثبت الإطار رأسك أثناء العلاج الإشعاعي وسيكون بمثابة نقطة مرجعية لتركيز أشعة الإشعاع. قد لا تتطلَّب بعض أنواع الجِراحة الإشعاعية في الدماغ وضع إطار الرأس.

   في حالة تركيب إطار الرأس، فسوف تتلقَّى نوبات تخدير في الأماكن الأربعة على فروة الرأس حيث سيتمُّ إدخال الدبابيس، اثنين منها على جبهتك واثنين في الجُزء الخلفي من رأسك. لن يتمَّ حلاقة شعرك، وقد تحصل على شامبو خاص لتنظيف فروة رأسك ومساعدة الإطار على البقاء في مكانه.

   لا تحتاج إلى إطار الرأس مع الجِراحة الإشعاعية التجسيمية في الدماغ LINAC. يمكن عادة إجراء الجِراحة الإشعاعية من خلال ارتداء قِناع بلاستيكي ناعم تلبسه على وجهك. تكمُن ميزة هذا النهج في تسهيله علاجات مُتعددة (من ثلاثة إلى خمسة) ويجلب الراحة بعدم وضع الإطار.

2. التصوير. بعد تثبيت إطار الرأس، ستخضع لتصوير الدماغ بالأشعة لكي يظهر موقِع الورَم أو أي خللٍ آخر يتعلق بهيكل الرأس. يعتمد نوع الفحص المُستخدَم على الحالة التي تتم مُعالجتها:

   • الأورام. قد يشمل تصوير الأورام التصوير المقطعي المُحوسَب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). في التصوير المقطعي المحوسب CT، تقوم سلسلة من الأشعة السينية بإنتاج صورة مُفصلة للدماغ. يستخدِم التصوير بالرنين المِغناطيسي مجالًا مغناطيسيًّا وأشعة الراديو لتكوين صورة تفصيلية للدماغ.

     قد يَحقن الأطباء صبغة في شريان دموي لبيان الأوعية الدموية في الدماغ وتسليط الضوء على الدورة الدموية. في بعض الحالات، قد تقوم بكلٍّ من التصوير بالرنين المغناطيسي MRI والتصوير المقطعي المُحوسَب CT.

   • التشوُّهات الشريانية الوريدية (AVMs). قد يشمل تصوير التشوُّه الشرياني الوريدي- استخدام التصوير المَقطعي المُحوسَب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوعية الدماغية بالصَّبغة، أو مزيجًا من هذه الاختبارات.

     في تصوير الأوعية الدماغية، يُدخل الطبيب أنبوبًا صغيرًا في أحد شرايين الدم في الفخذ وربطه بالدماغ باستخدام التصوير بالأشعة السينية. يقوم الطبيب بحقْن الصبغة من خلال الأوعية الدموية لرؤيتها من خلال الأشعة السينية. قد يَحقن طبيبك صبغةً في وعاء دموي أثناء التصوير المقطعي المُحوسَب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لعرض الأوعية الدموية وإبراز الدورة الدموية.

   • ألم العصب الثلاثي التوائم. يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي MRI أو التصوير المقطعي المُحوسب CT لإنشاء صُوَر للألياف العصبية لتحديد منطقة مُستهدفة لعلاج الألم العصبي الثُّلاثي التوائم.

3. تخطيط الجرعات. يتمُّ تغذية نتائج مسْح الدماغ في نظام تخطيط مُحوسب، مما يُمكِّن فريق الجِراحة الإشعاعية من تخطيط المناطق المناسبة للعلاج، وجرعات الإشعاع وكيفية تركيز الحزم الإشعاعية على علاج المناطق.

   قد تستغرق عملية التخطيط هذه ساعة أو ساعتين. خلال ذلك الوقت، يمكنك الاسترخاء في غرفة أخرى، ولكن يجب أن يبقى الإطار مُعلقًا على رأسك. إذا كنتَ تقوم بجراحة LINAC الجِراحة الإشعاعية المُجسمة في الدماغ، عادةً ما يتمُّ إرسالك إلى المنزل أثناء عملية التخطيط وسيتمُّ تسليم العلاج بعد بضعة أيام.

يتكوَّن التحضير لجراحة إشعاعية تجسيمية أو العلاج الإشعاعي لأجزاء أخرى من الجسم أيضًا من عدَّة خطوات، بما فيها ما يلي:

1. أقلام التخطيط تتطلَّب بعض تقنيات SRS وضع علامة مَرجعية على الورَم أو بالقُرب منه في حالات مُعينة. يتم هذا الإجراء عادة كإجراءٍ خارجي قبل علاج SRS. ولكن هذه الخطوة ليست ضرورية لمُعظم التقنيات المُوجَّهة بالتصوير المقطعي المُحوسب CT.

2. مُحاكاة. سيقوم طبيب الأورام الإشعاعي بإجراء مُحاكاة لتحديد أفضل موضع لجسمك يكون مُتوائمًا مع الحزم الإشعاعية. سيتم عقد جسمك بإحكامٍ شديد وتثبيته من قِبل جهاز تثبيت. أخبرْ طبيبك إذا كان لديك رُهاب الأماكن المُغلقة.

   بعد أن يتمَّ تثبيت الحركة، سيتم إجراء التصوير، ومن المرجَّح أن يتم إرسالك إلى المنزل قبل المرحلة التالية.

3. الخِطة. باستخدام التصوير والبرمجيات المُتخصِّصة، سيقوم فريق العلاج بتحديد أفضل مزيجٍ من الحزم الإشعاعية لاستهداف الورَم أو غيره من الأشياء غير الطبيعية.

في أثناء إجراء العملية

غالبًا ما يُخدَّر الأطفال قبل اختبارات التصوير وأثناء الجِراحة الإشعاعية. عادةً ما يكون الكبار مُستيقظين، لكن قد تحصل على مُهدِّئ خفيف لمساعدتك على الاسترخاء.

إذا كنتَ تستخدم ماكينة غاما نايف، فستستلقي على السرير الذي ينزلِق داخل الجهاز، وسيُربط إطار رأسك بإطار السرير بشكلٍ آمِن. لا يتحرَّك الجهاز أثناء العلاج ولكن يتحرَّك السرير داخل الجهاز. قد يستغرق الإجراء أقلَّ من ساعة وقد يمتدُّ إلى أربع ساعات تقريبًا، بحسب حجم الهدف وشكله. إذا كان العلاج باستخدام الجِراحة الإشعاعية التجسيمية للدماغ (LINAC) المُسرِّع الخطِّي فسيكون العلاج أسرع.

على عكس غاما نايف، تتحرَّك ماكينة LINAC وتدور حول الهدف أثناء المُعالجة لتوصيل حزم الإشعاع من زوايا مُختلفة. يستغرق العلاج أقل من ساعة.

أثناء تنفيذ الإجراء:

• لن تشعُر بالإشعاع.
• ستكون قادرًا على التحدُّث مع الأطباء عبر ميكروفون.

بعد العملية

بعد إجراء العملية، تستطيع توقع حدوث التالي:

• ستتم إزالة إطار الرأس، في حالة استخدامه. قد تعاني نزيفًا بسيطًا أو ألمًا في أماكن الدبابيس.
• إذا كنت تعاني الصداع أو الغثيان أو التقيؤ بعد العملية، فسوف تحصل على الأدوية المناسبة.
• سيكون بمقدورك تناول الطعام والشراب بعد العملية.

النتائج

يحدُث تأثير العلاج من الجِراحة الإشعاعية التجسيمية تدريجيًّا، اعتمادًا على الحالة التي يتمُّ علاجها:

• الأورام الحميدة (بما في ذلك الورَم الشفاني الدهليزي). بعد الجِراحة الإشعاعية التجسيمية، قد يتقلَّص الورَم في غضون 18 شهرًا إلى سنتين، ولكن الهدف الرئيسي لعلاج الأورام الحميدة هو منع أيِّ نمو للورَم في المستقبل.
• الأورام الخبيثة. قد يتقلص حجم الأورام السرطانية (الخبيثة) بسرعة أكبر، خلال بضعة أشهر غالبًا.
• التشوُّهات الشريانية الوريدية (AVMs). يسبب العلاج الإشعاعي سماكة الأوعية الدموية غير الطبيعية ذات الصلة بالتشوهات الشريانية الوريدية للدماغ وإغلاقها. قد تستغرق هذه العملية وقتًا يصل إلى عامين أو أكثر.
• ألم العصب الثلاثي التوائم. يخلُق SRS أنسجة سرطانية تعوق انتقال إشارات الألم على طول العصب ثُلاثي التوائم. يشعُر كثيرٌ من الأشخاص بتخفيف الألَم في غضون عدَّة أسابيع، ولكن قد يستغرِق الأمر عدَّة أشهُر.

سوف تتلقَّى تعليماتٍ حول فحوصات المُتابعة المناسبة لمُراقبة تطور الحالة.