Esterilidad femenina

Descripción general

Se define la infertilidad como el intento de quedar embarazada manteniendo relaciones sexuales frecuentes y sin protección durante por lo menos un año, sin lograrlo.

Un tercio de las veces, la infertilidad es consecuencia de factores relativos a la mujer y, otro tercio de las veces, de factores relativos tanto al hombre como a la mujer. En el resto de los casos, la causa es desconocida o es una combinación de factores del hombre y de la mujer.

Las causas de infertilidad en la mujer pueden ser difíciles de diagnosticar. Hay muchos tratamientos según la causa de la infertilidad. Muchas parejas infértiles podrán concebir un niño sin tratamiento.

Síntomas

El principal síntoma de la infertilidad es la incapacidad de quedar embarazada. Un ciclo menstrual demasiado largo (35 días o más), demasiado corto (menos de 21 días), irregular o ausente puede significar que no hay ovulación. Es posible que no haya otros signos o síntomas.

Cuándo consultar al médico

Cuándo buscar ayuda depende de la edad:

• Hasta los 35 años, la mayoría de los médicos recomiendan tratar de quedar embarazada durante al menos un año antes de los análisis o del tratamiento.
• Si tienes entre 35 y 40 años, habla sobre tus inquietudes con el médico luego de haber intentado durante seis meses.
• Si tienes más de 40 años, es posible que el médico sugiera pruebas o un tratamiento de inmediato.

Es posible que el médico también quiera realizar pruebas o un tratamiento de inmediato si tú o tu pareja tienen problemas de fertilidad conocidos, o si tienes antecedentes de períodos irregulares o dolorosos, enfermedad inflamatoria pélvica, abortos espontáneos reiterados, tratamiento oncológico o endometriosis.

Causas

Para que haya embarazo, todos los pasos del proceso reproductivo humano tienen que ocurrir de forma correcta. Los pasos en este proceso son:

• Uno de los dos ovarios libera un óvulo maduro.
• La trompa de Falopio toma el óvulo.
• El espermatozoide asciende por el cuello del útero, pasa a través del útero e ingresa a las trompas de Falopio para alcanzar el óvulo y fecundarlo.
• El óvulo fecundado baja por las trompas de Falopio hasta el útero.
• El óvulo fecundado se adhiere (implanta) al revestimiento del útero y crece.

En las mujeres, varios factores pueden alterar el proceso en cualquiera de sus etapas. Uno o más de los factores siguientes pueden causar la esterilidad femenina.

Trastornos de la ovulación

En la mayoría de los casos, la infertilidad se debe a que la ovulación es poco frecuente o directamente nula. Los problemas con la regulación de las hormonas reproductivas por parte del hipotálamo o de la glándula pituitaria, o los problemas en los ovarios, pueden causar trastornos de la ovulación.

• Síndrome de ovario poliquístico. El Síndrome de ovario poliquístico causa un desequilibrio hormonal que afecta la ovulación. El Síndrome de ovario poliquístico está asociado a la resistencia a la insulina y a la obesidad, al crecimiento anormal de pelo en el rostro o en el cuerpo y al acné. Es la causa más frecuente de la infertilidad en la mujer.
• Disfunción del hipotálamo. Dos hormonas que produce la glándula pituitaria son responsables de estimular la ovulación cada mes: la hormona estimulante de los folículos y la hormona luteinizante. El exceso de estrés físico o emocional, un peso corporal muy alto o muy bajo, o un aumento o una gran pérdida reciente de peso pueden interrumpir la producción de estas hormonas y afectar la ovulación. Los períodos irregulares o la falta del período son los signos más comunes.
• Insuficiencia ovárica primaria. La también llamada insuficiencia ovárica prematura, en general, tiene como causa una respuesta autoinmunitaria o la pérdida prematura de óvulos del ovario, posiblemente debido a la genética o a una quimioterapia. El ovario ya no produce óvulos y disminuye la producción de estrógeno en mujeres menores de 40 años.
• Exceso de prolactina. La glándula pituitaria puede causar un exceso en la producción de prolactina (hiperprolactinemia), lo que reduce la producción de estrógeno y puede provocar infertilidad. Esto también lo pueden causar los medicamentos que tomes para otra afección.

Daño en las trompas de Falopio (infertilidad tubárica)

Las trompas de Falopio dañadas u obstruidas impiden que los espermatozoides lleguen al óvulo o bloquean el paso del óvulo fecundado al útero. Las causas del daño o de la obstrucción en las trompas de Falopio pueden comprender las siguientes:

• La enfermedad inflamatoria pélvica, una infección del útero y de las trompas de Falopio causada por la clamidia, la gonorrea u otras infecciones de trasmisión sexual
• Cirugía previa en el abdomen o la pelvis, incluida la cirugía por embarazo ectópico, en la cual un óvulo fecundado se implanta y crece en un lugar que no es el útero, por lo general, en una trompa de Falopio

Endometriosis

La endometriosis ocurre cuando el tejido que normalmente crece en el útero se implanta y crece en otros lugares. Este crecimiento extra de tejido, y su extirpación quirúrgica, puede causar cicatrices, que pueden bloquear las trompas de Falopio e impedir que el óvulo y los espermatozoides se unan.

La endometriosis también puede afectar a la implantación del óvulo fecundado. La afección también parece afectar a la fecundación de maneras menos directas, como el daño al esperma y al óvulo.

Causas uterinas o del cuello del útero

Varias causas uterinas o del cuello del útero pueden interferir con la implantación del óvulo o aumentar el riesgo de un aborto espontáneo:

• Los pólipos o tumores benignos (fibromas o miomas) son frecuentes en el útero. Algunos pueden bloquear las trompas de Falopio o interferir en la implantación, lo que afecta la fertilidad. Sin embargo, muchas mujeres que tienen fibromas o pólipos logran quedar embarazadas.
• Los problemas en el útero presentes desde el nacimiento, como una forma poco habitual del útero, pueden causar problemas para quedar embarazada o para no perder el embarazo.
• La estenosis cervicouterina, un estrechamiento del cuello del útero, puede ser causada por una malformación hereditaria o un daño en el cuello del útero.
• A veces, este no puede producir el mejor tipo de mucosidad que permita que los espermatozoides viajen a través del cuello del útero para llegar a este.

Infertilidad sin causa aparente

En algunos casos, la causa de la infertilidad nunca se encuentra. Una combinación de varios factores menores en ambos miembros de la pareja podría causar problemas de fertilidad inexplicables. Aunque es frustrante no obtener una respuesta específica, este problema puede corregirse con el tiempo. Pero, no debes retrasar el tratamiento para la infertilidad.

Factores de riesgo

Algunos factores pueden generar mayor riesgo de infertilidad, como los siguientes:

• Edad. La calidad y cantidad de los óvulos de una mujer comienzan a disminuir con la edad. Alrededor de los 35 años, la tasa de pérdida de folículos se acelera, lo cual genera menos óvulos y de peor calidad. Esto dificulta la concepción y aumenta el riesgo de aborto espontáneo.
• Hábito de fumar. Además de dañar el cuello uterino y las trompas de Falopio, fumar aumenta el riesgo de aborto y de embarazo ectópico. También se cree que envejece los ovarios y agota los óvulos prematuramente. Deja de fumar antes de empezar un tratamiento para la fertilidad.
• Peso. Tener sobrepeso o un peso significativamente inferior al normal puede afectar a la ovulación. Llegar a un índice de masa corporal (IMC) saludable puede aumentar la frecuencia de la ovulación y la probabilidad de embarazo.
• Antecedentes sexuales. Las infecciones de trasmisión sexual como la clamidia y la gonorrea pueden dañar las trompas de Falopio. Tener relaciones sexuales sin protección con distintas parejas aumenta el riesgo de contraer infecciones de trasmisión sexual, las cuales pueden causar problemas de fertilidad más adelante.
• Alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede reducir la fertilidad.

Prevención

Para las mujeres que consideran quedar embarazadas pronto o en el futuro, estos consejos podrían ser útiles:

• Mantén un peso saludable. Las mujeres con sobrepeso y bajo peso presentan mayor riesgo de sufrir trastornos de la ovulación. Si necesitas perder peso, haz ejercicio en forma moderada. El ejercicio intenso y vigoroso de más de cinco horas a la semana se asocia con una disminución de la ovulación.
• Deja el hábito de fumar. El tabaco tiene varios efectos negativos en la fertilidad, al igual que en tu salud general y la del feto. Si fumas y consideras quedar embarazada, deja de hacerlo ahora.
• Evita el alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede causar disminución de la fertilidad. El consumo de alcohol puede afectar la salud del feto en desarrollo. Si planeas quedar embarazada, evita el alcohol y no lo bebas mientras estés embarazada.
• Reduce el estrés. Algunos estudios demostraron que el estrés puede provocar que las parejas obtengan peores resultados de los tratamientos para la infertilidad. Trata de reducir el estrés en tu vida antes de tratar de quedar embarazada.

Diagnóstico

Si no pudiste concebir por un período razonable de tiempo, busca la ayuda de tu médico para que te haga una evaluación y te dé un tratamiento para la infertilidad. Tú y tu pareja deberán someterse a una evaluación. El médico hará un registro detallado de tus antecedentes médicos y te hará una exploración física.

Las pruebas de fertilidad podrían incluir:

• Análisis de la ovulación. Un kit de predicción de la ovulación de venta libre para hacer en casa detecta el aumento repentino de la hormona luteinizante que ocurre antes de la ovulación. Un análisis de sangre para detectar la presencia de progesterona (la hormona que se produce luego de la ovulación) también puede indicar que estás ovulando. Además, pueden verificarse otros niveles hormonales, como el de la prolactina.
• Histerosalpingografía. Durante la histerosalpingografía, se inyecta un contraste de rayos X en el útero y se toma una radiografía para detectar problemas dentro del útero. El examen también muestra si los líquidos atraviesan el útero y se desparraman fuera de las trompas de Falopio. Si se encuentran problemas, es posible que se necesiten más evaluaciones.
• Análisis de reserva ovárica. Este análisis ayuda a determinar la calidad y la cantidad de los óvulos disponibles para la ovulación. Las mujeres que corren el riesgo de que se les agote la producción de óvulos (entre ellas, las mujeres de más de 35 años de edad) deberían hacerse esta serie de análisis de sangre y pruebas por imágenes.
• Otros análisis de hormonas. Otros análisis de hormonas chequean los niveles de las hormonas de la ovulación, así como los niveles de las hormonas tiroideas y pituitarias, que controlan el proceso reproductivo.
• Pruebas por imágenes. Con la ecografía pélvica se detectan enfermedades en el útero y en las trompas de Falopio. A veces, se utiliza un sonohisterograma (también llamado sonograma de infusión salina) o huna histeroscopia para ver detalles dentro del útero que no pueden verse en una ecografía común.

Según tu situación, en raras ocasiones las pruebas podrían incluir:

• Laparoscopia. Esta cirugía de invasión mínima implica realizar una pequeña incisión en el ombligo e insertar un dispositivo de observación delgado para examinar las trompas de Falopio, los ovarios y el útero. Con la laparoscopia se pueden identificar la endometriosis, las cicatrices, las obstrucciones o las irregularidades de las trompas de Falopio, y también problemas en los ovarios y en el útero.
• Pruebas genéticas. Las pruebas genéticas ayudan a determinar si hay algún cambio en los genes que es posible que sea la causa de la infertilidad.

Tratamiento

El tratamiento para la infertilidad depende de la causa, la edad, la cantidad de tiempo que fuiste infértil y las preferencias personales. La esterilidad es un trastorno complejo, por lo que el tratamiento involucra importantes compromisos financieros, físicos, psicológicos y de tiempo.

Los tratamientos pueden intentar restaurar la fertilidad (a través de medicamentos o cirugía) o ayudarte a quedar embarazada con técnicas sofisticadas.

Medicamentos para restablecer la fertilidad

Los medicamentos que regulan o estimulan la ovulación se conocen como medicamentos para promover la fertilidad. Los medicamentos para promover la fertilidad son el principal tratamiento para las mujeres que son infértiles debido a trastornos de la ovulación.

Los medicamentos para promover la fertilidad generalmente funcionan como las hormonas naturales (la hormona estimulante del folículo y la hormona luteinizante) para desencadenar la ovulación. También se usan en mujeres que ovulan, para tratar de estimular un mejor óvulo, o un óvulo u óvulos adicionales.

Entre los medicamentos para promover la fertilidad se incluyen los siguientes:

• Citrato de clomifeno. Este medicamento se toma por boca y estimula la ovulación al hacer que la glándula pituitaria libere más hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante, que estimulan el crecimiento de un folículo ovárico que contiene un óvulo. En general, este es el tratamiento de primera línea para las mujeres menores de 39 años que no tienen síndrome de ovario poliquístico.

• Gonadotropinas. Estos tratamientos inyectados estimulan el ovario directamente para que produzca múltiples óvulos. Los medicamentos gonadotrópicos incluyen la gonadotropina menopáusica humana (Menopur) y la hormona estimulante del folículo (Gonal-F, Follistim AQ, Bravelle).

  Otra gonadotropina, la gonadotropina coriónica humana (Ovidrel, Pregnyl), se utiliza para madurar los óvulos y provocar que se liberen al momento de la ovulación. Existe la preocupación de que hay un mayor riesgo de concebir embarazos múltiples y de tener un parto prematuro con el uso de gonadotropina.

• Metformina. Este medicamento se utiliza cuando se sabe o se sospecha que la resistencia a la insulina es la causa de infertilidad, en general en mujeres con un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. La metformina (Fortamet) ayuda a mejorar la resistencia a la insulina, lo que puede mejorar la probabilidad de que se produzca la ovulación.
• Letrozol. El letrozol (Femara) pertenece a una clase de medicamentos conocidos como inhibidores de la aromatasa y funciona de modo similar al clomifeno. En general, el letrozol se usa en mujeres menores de 39 años que tienen síndrome de ovario poliquístico.
• Bromocriptina. La bromocriptina (Cycloset, Parlodel), un agonista de la dopamina, podría utilizarse cuando los problemas de ovulación se deben a que la glándula pituitaria produce prolactina en exceso (hiperprolactinemia).

Riesgos de los medicamentos para la fertilidad

Los medicamentos para promover la fertilidad tienen algunos riesgos, como los siguientes:

• Embarazo múltiple. Los medicamentos orales presentan un bajo riesgo de embarazo múltiple (menos del 10 %) y, principalmente, riesgo de mellizos. Las probabilidades aumentan hasta un 30 % con los medicamentos inyectables. Los medicamentos inyectables para promover la fertilidad también implican un mayor riesgo de tener trillizos o más.

  En general, cuantos más fetos tengas, mayor será el riesgo de trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer y problemas de desarrollo posteriores. A veces, si se desarrollan demasiados folículos, ajustar los medicamentos puede disminuir el riesgo de embarazos múltiples.

• Síndrome de hiperestimulación ovárica. Inyectar medicamentos para promover la fertilidad con el fin de inducir la ovulación puede causar el síndrome de hiperestimulación ovárica, que es poco frecuente. Por lo general, los signos y síntomas, que incluyen hinchazón y dolor en los ovarios, dolor abdominal leve, distensión abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, desaparecen sin tratamiento.

  Es posible presentar una forma más grave del síndrome de hiperestimulación ovárica que también puede causar aumento de peso rápido, ensanchamiento y dolor en los ovarios, líquido en el abdomen y falta de aire.

• Riesgos a largo plazo de los tumores en los ovarios. La mayoría de las investigaciones sobre mujeres que toman medicamentos para promover la fertilidad indican que hay muy pocos riesgos a largo plazo, si es que los hay. Sin embargo, algunas investigaciones indican que las mujeres que toman medicamentos para promover la fertilidad durante 12 meses o más sin quedar embarazadas podrían tener mayor riesgo de tener tumores en los ovarios en el futuro.

  Las mujeres que nunca estuvieron embarazadas tienen un mayor riesgo de tener tumores en los ovarios, de modo que esto podría estar relacionado con un problema subyacente más que con el tratamiento. Como las tasas de éxito suelen ser más altas en los primeros ciclos de tratamiento, resulta apropiado revaluar el medicamento cada varios meses y centrarse en los tratamientos que tienen mayor tasa de éxito, que parecen ser más adecuados.

Cirugía para restaurar la fertilidad

Existen varios procedimientos quirúrgicos que pueden revertir problemas o mejorar la fecundidad femenina. Sin embargo, los tratamientos quirúrgicos para la fecundidad no son frecuentes hoy en día debido al éxito de otros tratamientos. Por ejemplo:

• Cirugía laparoscópica o histeroscópica. La cirugía puede implicar la corrección de problemas con la anatomía uterina, la eliminación de pólipos endometriales y algunos tipos de fibromas que modifican la forma de la cavidad uterina o la eliminación de adherencias uterinas o pélvicas.
• Cirugías tubáricas. Si tienes las trompas de Falopio bloqueadas o llenas de líquido, el médico puede recomendar una cirugía laparoscópica para eliminar las adherencias, dilatar las trompas o crear una nueva apertura tubárica. Esta cirugía es poco frecuente, ya que las tasas de embarazo con fertilización in vitro suelen ser mejores. Se pueden mejorar las posibilidades de embarazo con fertilización in vitro si se quitan las trompas o si se bloquean cerca del útero mediante esta cirugía.

Reproducción asistida

Los métodos más comunes de reproducción asistida son:

• Inseminación intrauterina. En la inseminación intrauterina se colocan millones de espermatozoides saludables dentro del útero, cerca del momento de la ovulación.
• Tecnología de reproducción asistida. Esta técnica consiste en obtener óvulos maduros, fecundarlos con espermatozoides en un laboratorio y luego trasferir los embriones al útero luego de la fecundación. La fertilización in vitro (IVF) es la tecnología de reproducción asistida más eficaz. El ciclo de fertilización in vitro lleva varias semanas y requiere que se hagan análisis de sangre regulares y se apliquen inyecciones de hormonas a diario.

Estrategias de afrontamiento y apoyo

Afrontar la infertilidad puede ser física y emocionalmente agotador. Para afrontar los altibajos de los análisis y del tratamiento de infertilidad, considera estas estrategias:

• Aprende todo lo que puedas. Pídele a tu médico que te explique los pasos del tratamiento, para que te ayuden a ti y a tu pareja a prepararse para cada uno de ellos. Comprender el proceso puede ayudarte a reducir la ansiedad.
• Busca apoyo. Si bien la infertilidad puede ser un asunto muy personal, acércate a tu pareja, a tus familiares cercanos o a tus amigos, o a un profesional, para que te brinden su apoyo. Muchos grupos de apoyo en línea permiten debatir temas relacionados con la infertilidad sin que te identifiques.
• Haz ejercicio y sigue una dieta saludable. Seguir una rutina de ejercicios moderada y comer alimentos saludables puede ayudarte a mejorar tu perspectiva y a mantenerte concentrado en vivir la vida a pesar de los problemas de fecundidad.
• Considera otras opciones. Determina alternativas —la adopción, un donante de esperma o de óvulo e, incluso, no tener hijos— tan pronto como sea posible en el proceso de tratamiento de la infertilidad. Esto puede reducir la ansiedad durante los tratamientos y la desilusión si la concepción no se produce.

Preparación para la consulta

Si deseas hacer una evaluación de infertilidad, probablemente deberías consultar con un médico especializado en el tratamiento de trastornos que impiden a las parejas concebir hijos (endocrinólogo reproductivo). Es probable que el médico los quiera evaluar a ti y a tu pareja.

Qué puedes hacer

Para prepararte para la cita médica, haz lo siguiente:

• Prepara un gráfico de los ciclos menstruales y de los síntomas asociados correspondientes a un par de meses. En un calendario o en un dispositivo electrónico, registra el comienzo y el final del período menstrual y la apariencia del moco cervical. Toma nota de los días en los que tienes relaciones sexuales con tu pareja.
• Haz una lista de todos los medicamentos, las vitaminas, las hierbas y otros suplementos que utilizas. Incluye las dosis y con qué frecuencia los tomas.
• Trae tu expediente médico anterior. El médico querrá saber qué pruebas te realizaste y qué tratamientos probaste.
• Lleva contigo una libreta o un dispositivo electrónico. Es posible que recibas mucha información durante la consulta, y puede ser difícil recordarlo todo.
• Piensa en las preguntas que harás. Coloca primero las preguntas más importantes para asegurarte de obtener respuestas.

Estas son algunas preguntas básicas:

• ¿Cuándo y con qué frecuencia deberíamos tener relaciones sexuales si deseamos concebir un hijo?
• ¿Existen cambios de estilo de vida que podamos adoptar para mejorar nuestras probabilidades de concebir?
• ¿Recomiendas análisis? En ese caso, ¿qué clase de análisis?
• ¿Existen medicamentos disponibles que puedan mejorar la capacidad de concebir?
• ¿Qué efectos secundarios pueden provocar esos medicamentos?
• ¿Podrías explicarme en detalle las opciones de tratamiento?
• ¿Qué tratamiento recomiendas en nuestra situación?
• ¿Cuál es tu tasa de éxito en asistir a parejas para concebir?
• ¿Tienes folletos u otro material impreso que pueda llevar?
• ¿Qué sitios web me recomiendas?

No dudes en hacer otras preguntas que tengas.

Qué esperar del médico

Estas son algunas preguntas que podría hacerte el médico u otro proveedor de atención médica:

• ¿Cuánto tiempo hace que intentas quedar embarazada?
• ¿Con qué frecuencia tienes sexo?
• ¿Estuviste embarazada alguna vez? En tal caso, ¿cuál fue el resultado de ese embarazo?
• ¿Tuviste alguna cirugía pélvica o abdominal?
• ¿Recibiste alguna vez tratamiento por afecciones ginecológicas?
• ¿A qué edad comenzaste a tener períodos?
• En promedio, ¿cuántos días pasan entre el comienzo de un ciclo menstrual y el comienzo del siguiente?
• ¿Tienes síntomas premenstruales, como sensibilidad en las mamas, distensión o cólicos abdominales?