Enfermedad pulmonar intersticial

Perspectiva general

La enfermedad pulmonar intersticial describe un grupo grande de afecciones. La mayoría de estas afecciones causan inflamación y cicatrices progresivas en el tejido pulmonar. Como parte de este proceso, el tejido pulmonar se engrosa y se hace más rígido, lo que dificulta que los pulmones se expandan y llenen de aire.

En algún punto, las cicatrices de la enfermedad pulmonar intersticial afectan la capacidad de respirar y recibir suficiente oxígeno en el torrente sanguíneo. Muchas personas con enfermedad pulmonar intersticial tienen dificultad para respirar al hacer esfuerzos, y algunas tienen una tos seca molesta.

La enfermedad pulmonar intersticial puede tener muchas causas, entre ellas la exposición a largo plazo a materiales peligrosos, como asbestos. Algunos tipos de enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, también pueden ser la causa de la enfermedad pulmonar intersticial. Sin embargo, a veces se desconoce la causa. La enfermedad pulmonar intersticial puede tener muchas causas, por lo tanto el tratamiento varía.

La enfermedad puede empeorar lentamente o rápidamente a un ritmo que generalmente no se puede predecir. Por lo general, la formación de cicatrices en el pulmón es irreversible. El tratamiento se focaliza en evitar que se produzcan cicatrices, controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Los medicamentos pueden retrasar el daño de la enfermedad pulmonar intersticial, pero muchas personas nunca utilizan plenamente sus pulmones nuevamente. El trasplante de pulmón es una opción para algunas personas que tienen enfermedad pulmonar intersticial.

Síntomas

Los principales síntomas de la enfermedad pulmonar intersticial son los siguientes:

• Falta de aire en reposo o que empeora durante la actividad física.
• Tos seca.

Cuándo debes consultar a un médico

Para cuando aparecen los síntomas en determinados tipos de enfermedad pulmonar intersticial, ya se produjeron daños pulmonares duraderos. Es por eso que es importante ir al profesional de atención médica ante la aparición del primer signo de problemas respiratorios. Además de la enfermedad pulmonar intersticial, muchas otras afecciones pueden afectar a los pulmones. Obtener un diagnóstico temprano y correcto es importante para tener el tratamiento adecuado.

Causas

La enfermedad pulmonar intersticial parece ocurrir cuando una lesión en los pulmones desencadena una respuesta de cicatrización que no es adecuada. Por lo general, el organismo genera la cantidad de tejido adecuada para reparar el daño. Sin embargo, en la enfermedad intersticial pulmonar, el proceso de reparación no funciona correctamente. El tejido de los sacos de aire de los pulmones, llamados alvéolos, se inflama, muestra cicatrices y se engrosa. Esto dificulta el paso del oxígeno al torrente sanguíneo.

Existen muchos tipos de enfermedad pulmonar intersticial. Por lo general, se los agrupa por causas conocidas o desconocidas:

• Tu trabajo o el entorno.
• Afección sistémica subyacente.
• Ciertos tipos de medicamentos o la radiación.
• Sin causa conocida.

Algunas enfermedades pulmonares intersticiales pueden estar relacionadas con el hecho de fumar.

Tu trabajo o el entorno

La exposición prolongada a algunas toxinas y contaminantes puede dañar los pulmones. Por ejemplo:

• Neumoconiosis. La neumoconiosis es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial causada por la inhalación prolongada de determinados tipos de polvo procedente del trabajo o de otro entorno. Las enfermedades de este grupo pueden con el tiempo causar cicatrización y lesiones pulmonares, lo que deriva en falta de aliento y escasa capacidad para inhalar oxígeno. Estos síntomas no son reversibles. La enfermedad suele denominarse según el tipo de exposición o la función laboral en sí. Entre ellas se incluyen enfermedades como el pulmón de los mineros del carbón, causado por la inhalación de polvo de carbón, y la asbestosis, causada por la inhalación de partículas de asbesto. Estas enfermedades también incluyen la silicosis, causada por la inhalación de polvo de sílice.
• Neumonitis por hipersensibilidad. Esta inflamación pulmonar está causada por la inhalación de sustancias irritantes transmitidas por el aire, que a menudo contienen proteínas de seres vivos. Los más comunes de estos irritantes transmitidos por el aire son las proteínas de ave, el moho o las bacterias. Las afecciones de este tipo también suelen denominarse según el tipo o la fuente de exposición. Por ejemplo, la enfermedad del criador de palomas o del amante de los pájaros implica la exposición a proteínas de aves, y el pulmón del granjero implica la exposición a heno mohoso. Las personas con este tipo de inflamación pulmonar pueden mejorar si se mantienen alejadas del irritante. Pero este tipo de inflamación pulmonar también puede empeorar y llevar a daños más duraderos si se sigue respirando el irritante.

Afección sistémica subyacente

Ciertas enfermedades o afecciones pueden llevar a una enfermedad pulmonar intersticial. Por ejemplo:

• Enfermedades del tejido conectivo. Estas incluyen enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoide, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo. Estas enfermedades derivan en una respuesta inmunitaria inadecuada que puede causar inflamación en los tejidos y cicatrices en el organismo, incluidos los pulmones.
• Sarcoidosis. Es una enfermedad que incluye la formación de cúmulos diminutos de células inflamatorias, denominadas granulomas, en diferentes partes del cuerpo, más frecuentemente en los pulmones y los ganglios linfáticos. Otros órganos comúnmente afectados son los ojos, la piel, el corazón, el bazo y el hígado.

Medicamentos, radiación

Ciertos tipos de medicamentos pueden causar la enfermedad pulmonar intersticial en algunas personas. Esto puede ser o no reversible en función del tipo y la duración de la exposición.

Los medicamentos más comúnmente asociados con la enfermedad pulmonar intersticial son los siguientes:

• Medicamentos para quimioterapia. Los fármacos diseñados para destruir las células cancerosas, como la bleomicina, la gemcitabina y los inhibidores de los puntos de control inmunitario, pueden dañar el tejido pulmonar.
• Medicamentos para el corazón. Algunos medicamentos utilizados para tratar los latidos cardíacos irregulares, como la amiodarona (Nexterone, Pacerone), pueden dañar el tejido pulmonar.
• Algunos antibióticos. La nitrofurantoína (Macrobid, Macrodantin y otros) y la daptomicina pueden causar daño pulmonar.
• Medicamentos antiinflamatorios. Ciertos antiinflamatorios, como el metotrexato (Trexall, Xatmep y otros) o la sulfasalazina (Azulfidine), pueden dañar los pulmones.

La radiación dirigida al tórax durante los tratamientos de determinados tipos de cáncer, de mama y de pulmón, por ejemplo, puede derivar en lesiones o cicatrices duraderas en algunas personas. La gravedad de los daños puede depender de lo siguiente:

• La proporción del pulmón que estuvo expuesta a radiación.
• La cantidad total de radiación administrada.
• Si también se administró quimioterapia.
• Si existe una enfermedad pulmonar subyacente.

Sin causa conocida

La lista de las sustancias y afecciones que pueden derivar en enfermedad pulmonar intersticial es larga. Aun así, en algunas personas nunca se conoce la causa. Las afecciones sin causa conocida se agrupan bajo la denominación neumonías intersticiales idiopáticas. Por ejemplo:

• Fibrosis pulmonar idiopática. La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad generalmente progresiva de los pulmones que ocurre cuando el tejido pulmonar presenta fibrosis, que consiste en el daño y la formación de cicatrices. Idiopática significa que se desconoce la causa. La fibrosis pulmonar idiopática puede verse en las imágenes y cuando se hace una biopsia de pulmón. Este tejido engrosado y rígido dificulta el correcto funcionamiento de los pulmones. La fibrosis pulmonar idiopática, el tipo más frecuente de enfermedad pulmonar intersticial, suele empeorar y no puede revertirse.
• Neumonía organizada criptogénica. La neumonía organizada criptogénica es una afección pulmonar muy poco frecuente en la que se inflaman los bronquiolos, que son pequeñas vías respiratorias, y alvéolos, que son diminutos sacos de intercambio de aire. La inflamación dificulta la respiración. Los estudios por imágenes muestran neumonía, pero la neumonía organizada criptogénica no es una infección y se desconoce la causa. La formación de cicatrices o fibrosis es muy poco frecuente, pero puede producirse en algunos pacientes si la afección vuelve a aparecer.
• Neumonía intersticial inespecífica. Este tipo de enfermedad pulmonar intersticial causa la inflamación de las células o la acumulación de tejido cicatricial en los espacios entre los alvéolos pulmonares. Es más probable que ocurra en personas con enfermedades del tejido conectivo, pero también puede estar relacionada con otras afecciones.

Factores de riesgo

Los factores que pueden hacer que seas más vulnerable a la enfermedad pulmonar intersticial son los siguientes:

• Edad. Es más probable que la enfermedad pulmonar intersticial afecte a los adultos, aunque, a veces, afecta a los bebés y a los niños.
• Exposición a toxinas en el trabajo o en el entorno. Si trabajas en una mina, en una granja o en la construcción, o si, por algún motivo, estás expuesto a contaminantes que se sabe que dañan los pulmones, tu riesgo de contraer una enfermedad pulmonar intersticial puede ser mayor.
• Tabaquismo. Algunos tipos de enfermedad pulmonar intersticial son más probables en personas que tienen antecedentes de tabaquismo. El tabaquismo activo puede empeorar la afección, especialmente si también tienes enfisema.
• Radioterapia y quimioterapia. Los tratamientos con radiación en el tórax o determinados fármacos de la quimioterapia aumentan el riesgo de la enfermedad pulmonar.
• Enfermedades del tejido conectivo. Esto incluye enfermedades autoinmunitarias que pueden aumentar el riesgo de enfermedad pulmonar intersticial.

Complicaciones

La enfermedad pulmonar intersticial puede llevar a una serie de complicaciones que ponen en riesgo la vida, entre ellas:

• Presión arterial alta en los pulmones, también conocida como hipertensión pulmonar. A diferencia de la presión arterial alta sistémica, esta afección afecta solo a las arterias de los pulmones. El tejido cicatricial o los niveles bajos de oxígeno restringen los vasos sanguíneos más pequeños, lo que limita el flujo sanguíneo en los pulmones. Esto aumenta la presión dentro de las arterias pulmonares y puede empeorar el intercambio de oxígeno, lo que reduce los niveles de oxígeno en la sangre. La hipertensión pulmonar es una enfermedad grave que puede empeorar con el tiempo y causar el fallo del lado derecho del corazón.
• Insuficiencia cardíaca del lado derecho, también conocida como cor pulmonale. Esta afección grave se produce cuando la cavidad inferior derecha del corazón, también conocida como ventrículo derecho, debe bombear más fuerte de lo habitual para mover la sangre a través de arterias pulmonares bloqueadas. Con el tiempo, el ventrículo derecho falla por la tensión extra. Esto generalmente se debe a la hipertensión pulmonar.
• Insuficiencia respiratoria. En la etapa terminal de la enfermedad pulmonar intersticial crónica, la insuficiencia respiratoria ocurre cuando los niveles extremadamente bajos de oxígeno en sangre junto con presiones en aumento en las arterias pulmonares y el ventrículo derecho causan una insuficiencia cardíaca.

Prevención

Para prevenir la enfermedad pulmonar intersticial, evita la exposición a toxinas en el trabajo, como el amianto, el polvo de carbón y el polvo de sílice. Asimismo, evita la exposición a toxinas en el ambiente, como proteínas de ave, moho y bacterias. Si tienes que estar cerca de estas toxinas, protégete utilizando un respirador. Otras formas de prevenir la enfermedad pulmonar intersticial son no fumar y evitar el humo de segunda mano.

Si tienes una enfermedad autoinmunitaria o estás tomando medicamentos que aumentan el riesgo de padecer una enfermedad pulmonar intersticial, habla con el profesional de atención médica sobre las medidas que puedes tomar para prevenir esta afección. Además, ve a vacunarte porque las infecciones respiratorias pueden empeorar los síntomas de la enfermedad pulmonar intersticial. Asegúrate de recibir la vacuna contra la neumonía y la vacuna contra la gripe todos los años. Además, pregunta al profesional de atención médica acerca de la vacunación contra la tosferina, la COVID-19 y el virus respiratorio sincicial o VRS.

Diagnóstico

Buscar la causa de la enfermedad pulmonar intersticial puede ser un desafío, y algunas veces no se puede encontrar la causa. Muchas afecciones caen dentro de la categoría de enfermedad pulmonar intersticial. Además, los síntomas de una amplia variedad de enfermedades pueden ser similares a los de la enfermedad pulmonar intersticial. Los profesionales de atención médica deben descartar estas afecciones antes de realizar un diagnóstico.

Es posible que necesites algunas de las siguientes pruebas.

Análisis de laboratorio

• Análisis de sangre. Algunos hemogramas pueden detectar proteínas, anticuerpos y otros marcadores de enfermedades autoinmunitarias o respuestas inflamatorias a exposiciones ambientales, como las que causan los mohos o la proteína de las aves.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

• Tomografía computarizada, también denominada TC. Esta prueba por imágenes es la clave del diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial. Algunas veces es la primera prueba del diagnóstico. Los escáneres de TC producen imágenes en 3D de las estructuras internas. Una tomografía computarizada de alta resolución puede ser especialmente útil para calcular cuánto daño pulmonar hay. Puede mostrar detalles de la fibrosis, lo que puede ayudar a estrechar el diagnóstico y guiar las decisiones de tratamiento.
• Ecocardiograma. El ecocardiograma utiliza ondas sonoras para visualizar el corazón. Puede producir imágenes estáticas de las estructuras del corazón, así como videos en los que se observa el crecimiento. Esta prueba puede medir la cantidad de presión del lado derecho del corazón.

Pruebas funcionales respiratorias

• Espirometría y capacidad de difusión. Para esta prueba, tienes que exhalar rápida y enérgicamente a través de un tubo conectado a una máquina. Esta máquina mide cuánto aire pueden retener los pulmones, y cuánto aire sale de estos. También mide con qué facilidad puede moverse el oxígeno desde los pulmones hacia el torrente sanguíneo.
• Oximetría. Un dispositivo pequeño se coloca en uno de los dedos para medir el nivel de oxígeno de la sangre. Esta prueba puede realizarse en reposo o con actividad para controlar el curso de la enfermedad pulmonar y determinar su gravedad.

Análisis del tejido pulmonar

En ocasiones, las enfermedades pulmonares pueden diagnosticarse tan solo analizando una pequeña cantidad de tejido pulmonar en un laboratorio (lo que se conoce como biopsia).

El médico u otro profesional de atención médica puede tomar una muestra de tejido con uno de los siguientes métodos:

• Broncoscopía. En este procedimiento, el profesional de atención médica extrae muestras muy pequeñas de tejido, normalmente no más grandes que la cabeza de un alfiler. Esto se lleva a cabo con una pequeña sonda flexible, llamada broncoscopio, que se introduce por la boca o la nariz hasta los pulmones. Los riesgos de las broncoscopías generalmente son menores, es decir dolor de garganta por un tiempo breve y ronquera debido al broncoscopio. Sin embargo, las muestras de tejido algunas veces son demasiado pequeñas para el diagnóstico.
• Lavado broncoalveolar. En este procedimiento, el médico inyecta en una sección del pulmón y a través del broncoscopio alrededor de una cucharada de solución salina estéril, y luego la succiona de inmediato. La solución que se extrae contiene células de los sacos de aire. Aunque el lavado broncoalveolar obtiene muestras de un área más grande de los pulmones que otros procedimientos, es posible que no deje suficiente información para descubrir qué causa fibrosis pulmonar.
• Biopsia quirúrgica. Si bien este es un procedimiento más invasivo con posibles complicaciones, a menudo es la única manera de obtener una muestra de tejido lo suficientemente grande como para hacer un diagnóstico correcto. Para esta prueba se utiliza anestesia general. Los instrumentos quirúrgicos y una pequeña cámara de video se insertan a través de las incisiones entre las costillas. La cámara permite que el cirujano vea los pulmones en un monitor de video mientras extrae de ellos las muestras de tejido.

Tratamiento

La cicatrización pulmonar que se produjo en la enfermedad pulmonar intersticial no se puede revertir, y el tratamiento no siempre evita que empeore la enfermedad. Algunos tratamientos pueden mejorar los síntomas por poco tiempo o demorar la enfermedad. Otros ayudan a mantener la calidad de vida.

Debido a que muchos tipos diferentes de enfermedades de cicatrización no tienen tratamientos comprobados ni aprobados, los ensayos clínicos pueden ser una opción para recibir un tratamiento experimental.

Medicamentos

Actualmente hay en curso investigaciones exhaustivas para buscar opciones de tratamiento para tipos específicos de enfermedad pulmonar intersticial. El tratamiento puede variar según la causa de la enfermedad pulmonar intersticial y qué daño se produjo en los pulmones. En base a la evidencia científica más reciente, el profesional de atención médica puede recomendarte lo siguiente:

• Corticoides. En primer lugar, muchas personas diagnosticadas con enfermedad pulmonar intersticial reciben tratamiento con corticoides, como prednisona (Prednisone Intensol, Rayos). Algunas veces, las personas reciben tratamiento con otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario. Según la causa de la enfermedad pulmonar intersticial, estos medicamentos pueden hacerla más lenta o incluso evitar que empeore.
• Medicamentos que retrasan el empeoramiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Pirfenidona (Esbriet) y nintedanib (Ofev) son medicamentos que pueden demorar el ritmo con el que empeora la enfermedad pulmonar idiopática. Ofev también se aprobó para personas que tienen fibrosis pulmonar que empeora debido a otros tipos de enfermedad pulmonar intersticial. Son comunes los efectos secundarios de ambos fármacos. Habla con tu profesional de atención médica sobre las ventajas y desventajas de estos tipos de medicamentos.
• Los medicamentos que reducen la acidez estomacal también aumentan el riesgo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico, también conocida como GERD, afecta a la mayoría de las personas con fibrosis pulmonar idiopática. La enfermedad por reflujo gastroesofágico está relacionada con el empeoramiento del daño pulmonar. Si tienes síntomas de reflujo ácido, tu profesional de atención médica puede recetarte maneras de tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico que reducen el ácido estomacal.

Oxigenoterapia

La aplicación de oxígeno no puede detener el daño al pulmón, pero puede realizar lo siguiente:

• Facilitar la respiración al hacer ejercicio.
• Evitar o disminuir las complicaciones de tener niveles bajos de oxígeno en la sangre.
• Disminuir la presión arterial del lado derecho del corazón.
• Mejorar el sueño y el sentido de bienestar.

Hay más probabilidades de que recibas oxígeno mientras duermes o haces ejercicio, aunque algunas personas pueden necesitarlo todo el tiempo.

Rehabilitación pulmonar

El objetivo de la rehabilitación pulmonar es mejorar la función y tener una vida plena y satisfactoria. Es por ello que el programa de rehabilitación pulmonar se focaliza en lo siguiente:

• Infórmate más sobre tu enfermedad pulmonar.
• Ejercita, de manera que puedas estar más activo físicamente durante períodos más extensos.
• Las técnicas de respiración que aumentan la eficacia de los pulmones.
• Apoyo emocional.
• Asesoramiento alimenticio.

Cirugía

El trasplante de pulmón puede ser una opción de último recurso para personas con enfermedad pulmonar intersticial grave que no obtuvieron resultados con otras opciones de tratamiento.

Estilo de vida y remedios caseros

Debes estar involucrado de forma activa en tu propio tratamiento y mantenerte lo más saludable posible para convivir con la enfermedad pulmonar intersticial. Por ese motivo, es importante lo siguiente:

• Infórmate sobre tu enfermedad. Conocer la afección que tienes y cómo se puede tratar puede ayudarte a decidir sobre la atención médica. Los familiares y los amigos también pueden aprender sobre tus necesidades.
• Deja de fumar. Si tienes una enfermedad pulmonar, lo mejor que puedes hacer es dejar de fumar. Habla con tu profesional de atención médica acerca de opciones para dejarlo, incluidos programas para dejar de fumar. Estos programas emplean varias técnicas probadas para ayudar a las personas a dejar de fumar. Además, debido a que ser fumador pasivo también puede ser perjudicial para los pulmones, no permitas que otras personas fumen a tu alrededor.
• Evita la exposición en el trabajo o mientras practicas tus pasatiempos. Siempre que sea posible, mantente alejado de las sustancias que pueden irritarte los pulmones. Pide información y orientación a tu profesional de atención médica.
• Aliméntate bien. Si tienes enfermedad pulmonar, puedes perder peso debido a que no es cómodo comer y debido a la energía adicional necesaria para respirar. Intenta comer una dieta nutricionalmente rica, con una cantidad suficiente de calorías. Un dietista puede darte más pautas sobre alimentación saludable.
• Vacúnate. Las infecciones respiratorias pueden empeorar los síntomas de la enfermedad pulmonar intersticial. Asegúrate de vacunarte contra la neumonía y la gripe todos los años.

Estrategias de afrontamiento, y apoyo

Vivir con una enfermedad pulmonar crónica es difícil tanto a nivel emocional como físico. Es posible que debas modificar tus actividades y rutinas cotidianas (en ocasiones de manera radical) a medida que los problemas respiratorios empeoran o las necesidades de cuidado de la salud se vuelven prioridad en tu vida. Los sentimientos de temor, ira y tristeza son normales cuando sufres por la pérdida de tu antigua vida y te preocupas acerca de lo que les espera en el futuro a ti y a tu familia.

Comparte tus sentimientos con tus seres queridos y con el profesional de atención médica. Hablar abiertamente puede ayudarte a ti y a tus seres queridos a enfrentar los desafíos emocionales de tu enfermedad. Además, la comunicación clara les ayudará a ti y a tu familia a elaborar un plan eficaz para tus necesidades si la enfermedad avanza.

Piensa en unirte a un grupo de apoyo, donde puedas hablar con personas que se enfrentan a problemas como el tuyo. Los miembros del grupo pueden compartir estrategias de afrontamiento, intercambiar información sobre nuevos tratamientos o simplemente escucharse cuando expresan sus sentimientos. Si el grupo no te es de ayuda, quizás quieras hablar con un asesor en reuniones individuales.

Preparación antes de la cita

Es probable que primero consultes con tu profesional de atención médica familiar sobre los síntomas. El profesional de atención médica familiar puede remitirte a un neumólogo, un médico que se especializa en enfermedad pulmonar.

Qué puedes hacer

Antes de tu cita médica, se recomienda que prepares respuestas a las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles son tus síntomas y cuándo comenzaron?
• ¿Te están tratando por otras enfermedades?
• ¿Qué medicamentos y suplementos has tomado durante los últimos cinco años, ya sean de venta libre o drogas ilegales?
• ¿Qué tipos de trabajo has tenido, aunque sea por unos meses?
• ¿Los miembros de tu familia tuvieron una enfermedad pulmonar duradera de algún tipo?
• ¿Recibiste alguna vez quimioterapia o radioterapia contra el cáncer?

Informa a tu neumólogo si te realizaron radiografías de tórax, tomografías computarizadas u otras pruebas de manera que los profesionales de atención médica puedan solicitar los resultados antes de tu visita. Las imágenes son más importantes que el informe en sí. El neumólogo puede realizar un diagnóstico al comparar una prueba por imágenes anterior con una prueba actual.

Qué esperar del médico

El médico u otro profesional de atención médica también puede hacerte alguna de estas preguntas:

• ¿Los síntomas ocurren en forma continua, o aparecen y desaparecen?
• ¿Tuviste recientemente contacto con aires acondicionados, humidificadores, piletas, jacuzzis, o alfombras y paredes dañadas por el agua?
• ¿Tienes de mascota algún pájaro o tienes algunos elementos que contengan plumas, como almohadas o edredones?
• ¿Estás expuesto a moho o polvo de construcción en tu hogar o en otros lugares donde pases demasiado tiempo?
• ¿Le diagnosticaron una afección pulmonar a algún familiar, amigo o compañero de trabajo?
• ¿Tienes antecedentes familiares de enfermedad pulmonar?
• ¿Incluyen tus antecedentes de trabajo la necesidad de trabajar regularmente con toxinas, contaminantes, como asbesto, polvo de sílice, polvo del grano o cerca de estos?
• ¿Fumas o fumaste alguna vez? De ser así, ¿cuánto y durante cuánto tiempo? Si no es así, ¿pasaste mucho tiempo cerca de otras personas que fuman?
• ¿Te diagnosticaron o recibes tratamiento para alguna enfermedad, particularmente artritis o enfermedades reumáticas?
• ¿Tienes síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, también conocida como GERD, tal como acidez estomacal?