Miomectomía

Perspectiva general

La miomectomía es un procedimiento quirúrgico para extirpar fibromas uterinos, llamados también "leiomiomas". Estos crecimientos no cancerosos comunes aparecen en el útero. Los fibromas uterinos generalmente se desarrollan durante los años fértiles, pero pueden ocurrir a cualquier edad.

El objetivo del cirujano durante la miomectomía es extraer los fibromas que causan síntomas y reconstruir el útero. A diferencia de una histerectomía, en la que se extirpa todo el útero, en una miomectomía se extirpan solo los fibromas y se deja el útero.

Las mujeres que se someten a una miomectomía presentan mejoras en los síntomas de fibromas, entre ellas, una disminución del sangrado menstrual intenso y de la presión pélvica.

Por qué se debe hacer

El médico podría recomendarte la miomectomía para los fibromas que provoquen síntomas que sean problemáticos o que interfieran en tus actividades normales. Si necesitas cirugía, entre los motivos para elegir una miomectomía en lugar de una histerectomía para los fibromas uterinos se encuentran los siguientes:

• Planeas tener hijos
• El médico cree que los fibromas uterinos pueden estar interfiriendo en tu fertilidad
• No quieres perder el útero

Riesgos

La miomectomía tiene una baja tasa de complicación. Aun así, el procedimiento representa una serie de desafíos únicos. Dentro de los riesgos de la miomectomía se encuentran:

• Pérdida excesiva de sangre. Muchas mujeres con leiomiomas uterinos ya tienen un bajo nivel de glóbulos rojos (anemia) provocado por un sangrado menstrual intenso, por lo que corren más riesgos de presentar problemas debido a la pérdida de sangre. Tu médico podría sugerir maneras de aumentar los glóbulos rojos antes de la cirugía.

  Durante la miomectomía, los cirujanos toman medidas adicionales para evitar el sangrado excesivo. Algunas de estas consisten en bloquear el flujo de las arterias uterinas por medio de torniquetes y pinzas e inyectar el medicamento alrededor de los fibromas para que los vasos sanguíneos se restrinjan. Sin embargo, la mayoría de las medidas no reducen el riesgo de necesitar una transfusión.

  En general, los estudios sugieren que hay menos pérdida de sangre con la histerectomía que con la miomectomía para úteros de tamaño similar.

• Tejido cicatricial. Las incisiones dentro del útero para extirpar los fibromas pueden conducir a adherencias—bandas de tejido cicatricial que podrían desarrollarse después de la cirugía. La miomectomía laparoscópica podría provocar menos adherencias que la miomectomía abdominal (laparotomía).
• Complicaciones en el embarazo o en el parto. Una miomectomía puede aumentar ciertos riesgos durante el parto si estás embarazada. Si tu cirujano debió realizar una incisión profunda en la pared uterina, el médico que controle tu embarazo podría recomendar un parto por cesárea para evitar el desgarro del útero durante el trabajo de parto, una complicación muy poco común del embarazo. Los mismos fibromas están también asociados a las complicaciones del embarazo.
• Posibilidad muy remota de una histerectomía. El cirujano raramente deberá extirpar el útero si el sangrado fuera incontenible o si se encontraran otras anormalidades además de los fibromas.

• Posibilidad muy remota de que se extienda un tumor canceroso. A un tumor canceroso raramente se lo puede confundir con un fibroma. Extraer el tumor, especialmente si se lo rompe en pequeñas partes (morcelación) para extirparlo con una pequeña incisión, puede provocar que el cáncer se extienda. El riesgo de que esto ocurra aumenta luego de la menopausia y a medida que las mujeres envejecen.

  En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) advirtió sobre los peligros del uso de un morcelador eléctrico laparoscópico para la mayoría de las mujeres que se someten a una miomectomía. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos) recomienda que hables con tu cirujano sobre los riesgos y los beneficios de la morcelación.

Estrategias para prevenir posibles complicaciones quirúrgicas

Para minimizar los riesgos de la miomectomía, el médico te puede recomendar lo siguiente:

• Suplementos de hierro y vitaminas. Si tienes anemia por insuficiencia de hierro debido a períodos menstruales intensos, el médico te puede recomendar suplementos de hierro y vitaminas para mejorar tu hemograma antes de la cirugía.
• Tratamiento hormonal. Otra estrategia para corregir la anemia es el tratamiento hormonal antes de la cirugía. El médico te puede recetar un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, píldoras anticonceptivas u otro medicamento hormonal para detener o disminuir el flujo menstrual. Cuando se administra como terapia, un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina bloquea la producción de estrógenos y progesterona, lo que hace que se detenga la menstruación y que puedas volver a generar hemoglobina y reservas de hierro.

• Terapia para reducir los fibromas. Algunas terapias hormonales, como la terapia con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, también pueden reducir los fibromas y el útero lo suficiente como para que el cirujano utilice un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo, como una incisión horizontal más pequeña en lugar de una incisión vertical o un procedimiento laparoscópico en lugar de un procedimiento abierto.

  Algunas investigaciones sugieren que la terapia intermitente con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, con el tiempo, puede reducir los fibromas y disminuir el sangrado lo suficiente como para que no se necesite cirugía.

  En la mayoría de las mujeres, la terapia con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina causa síntomas de menopausia, como sofocos, sudoraciones nocturnas y sequedad vaginal. Sin embargo, estas molestias se terminan cuando se suspende el medicamento. Por lo general, el tratamiento se realiza varios meses antes de la cirugía.

  La evidencia sugiere que no todas las mujeres deberían tomar un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina antes de la miomectomía. La terapia con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina puede ablandar y reducir los fibromas lo suficiente como para interferir en su detección y eliminación. El costo del medicamento y el riesgo de sufrir efectos secundarios se deben comparar con los beneficios.

  Otra familia de medicamentos llamados moduladores selectivos del receptor de la progesterona, como el ulipristal (Ella), también puede reducir el tamaño de los fibromas y reducir el sangrado. Fuera de los Estados Unidos, el ulipristal está aprobado para una terapia de tres meses antes de una miomectomía.

Cómo prepararte

Alimentos y medicamentos

Deberás estar en ayunas, no comer ni beber nada, durante las horas previas a la cirugía. Sigue la recomendación del médico sobre la cantidad de horas específica.

Si estás tomando medicamentos, consulta al médico si debes cambiar tu rutina de medicamentos habituales los días previos a la cirugía. Dile al médico si estás tomando medicamentos de venta libre, vitaminas u otros suplementos dietéticos.

Según el procedimiento que te realicen, pueden administrarte uno de los siguientes tipos de anestesia:

• Anestesia general. Con la anestesia general, estarás completamente dormido y se te colocará un tubo en la garganta. La anestesia general se utiliza para la miomectomía laparoscópica y generalmente para la miomectomía abdominal; a veces también se utiliza para la miomectomía histeroscópica.
• Atención con anestesia monitorizada. Con este tipo de anestesia, generalmente no recuerdas nada y te sientes como si estuvieras completamente dormido. No se te coloca un tubo en la garganta. La atención con anestesia monitorizada se utiliza a menudo para la miomectomía histeroscópica, ya que es un procedimiento menos invasivo y, por lo tanto, requiere menos anestesia.

Algunas veces, se pueden utilizar otros tipos de anestesia, como una anestesia espinal o local. Consulta con el médico el tipo de anestesia que te pueden administrar.

Por último, habla con el médico acerca de los analgésicos y cómo se te podrían administrar.

Otros preparativos

Si te tienes que quedar en el hospital parte del día o durante toda la noche depende del tipo de procedimiento al que te sometes. La miomectomía abdominal (laparotomía) generalmente requiere una hospitalización de uno a dos días. En la mayoría de los casos, la miomectomía laparoscópica o robótica se realiza de forma ambulatoria o con una estancia hospitalaria de una sola noche. Generalmente, no es necesario quedarse en el hospital durante la noche luego de una miomectomía histeroscópica.

El centro donde te atiendes podría requerir que alguien te acompañe el día de la cirugía. Asegúrate de tener a disposición a alguien para que te ayude con el transporte y te brinde su apoyo.

Lo que puedes esperar

Según el tamaño, la cantidad y la ubicación de los fibromas, el cirujano puede elegir uno de tres enfoques quirúrgicos para la miomectomía.

Miomectomía abdominal

En una miomectomía abdominal (laparotomía), tu cirujano realiza una incisión abdominal para acceder al útero y extirpar los fibromas. Tu cirujano generalmente preferirá hacer una incisión baja y horizontal ("línea del bikini"), si es posible. Para los úteros más grandes es necesario hacer incisiones verticales.

Miomectomía robótica o laparoscópica

En la miomectomía robótica o laparoscópica, que son procedimientos mínimamente invasivos, el cirujano accede a los fibromas y los extrae mediante varias incisiones pequeñas en el abdomen.

En comparación con las mujeres a las que se les hace una laparotomía, las mujeres que se someten a una laparoscopia tienen menos pérdida de sangre, tiempos más cortos de estancia hospitalaria y recuperación, y menores índices de complicaciones y de formación de adherencias después de la cirugía. Las comparaciones entre la miomectomía laparoscópica y la robótica son limitadas. La cirugía robótica puede llevar más tiempo y ser más costosa, pero por lo demás no se han informado muchas diferencias en los resultados.

• Miomectomía laparoscópica. El cirujano realiza una pequeña incisión en el ombligo o cerca de este. Luego, te coloca un laparoscopio (un tubo fino equipado con una cámara) en el abdomen. El cirujano lleva a cabo la cirugía con instrumentos colocados a través de otras pequeñas incisiones en la pared del abdomen.
• Miomectomía robótica. El cirujano inserta los instrumentos a través de pequeñas incisiones similares a las de una miomectomía laparoscópica y luego controla el movimiento de los instrumentos desde una consola separada. Algunos cirujanos ahora realizan miomectomías laparoscópicas y robóticas de puerto único (una incisión).

A veces, se corta el fibroma en trozos (morcelación) y se retira a través de una incisión pequeña en la pared abdominal. Otras veces, se extrae el fibroma a través de una incisión más grande en el abdomen de manera que se pueda extirpar sin necesidad de cortarlo en trozos. En raras ocasiones, es posible extraer el fibroma a través de una incisión en la vagina (colpotomía).

Miomectomía histeroscópica

Es posible que el cirujano sugiera una miomectomía histeroscópica para tratar los fibromas más pequeños que sobresalen significativamente en el útero (fibromas submucosos). El cirujano llega hasta los fibromas y los extrae mediante el uso de instrumentos insertados en el útero a través de la vagina y el cuello uterino.

En una miomectomía histeroscópica por lo general se sigue este proceso:

• El cirujano inserta un instrumento pequeño e iluminado a través de la vagina y el cuello uterino hasta llegar al útero. Generalmente se utiliza un resectoscopio de asa de alambre para cortar (extirpar) tejido con electricidad o un morcelador histeroscópico para cortar manualmente el fibroma con una cuchilla.
• Se coloca un líquido transparente, por lo general una solución salina estéril, en el útero para expandir su cavidad y permitir el examen de las paredes del útero.
• El cirujano saca capas del fibroma utilizando el resectoscopio o el morcelador histeroscópico y las retira del útero hasta extirpar completamente el fibroma. Algunas veces, los fibromas grandes no se pueden extirpar completamente en una cirugía y se necesita una segunda cirugía.

Después del procedimiento

Al momento de recibir el alta del hospital, tu médico te receta analgésicos orales, te indica cómo cuidarte y analiza las restricciones en tu dieta y actividades. Puedes esperar que ocurran manchados o manchas vaginales durante unos días y por hasta seis semanas, según el tipo de procedimiento que hayas tenido.

Resultados

Los resultados de una miomectomía pueden comprender los siguientes:

• Alivio de los síntomas. Luego de una miomectomía, la mayoría de las mujeres experimentan un alivio de signos y síntomas molestos, como sangrado menstrual excesivo, dolor pélvico y presión.
• Mejora en la fertilidad. Las mujeres que se someten a una miomectomía laparoscópica, con o sin asistencia robótica, tienen buenos resultados de embarazo en un plazo aproximado de un año después de la cirugía. Después de una miomectomía, se sugiere un tiempo de espera de tres a seis meses antes de intentar la concepción para permitir que el útero se recupere.

Los fibromas que el médico no detecte durante la cirugía, o que no se extirpen por completo, eventualmente podrían crecer y causar síntomas. También se pueden desarrollar nuevos fibromas, que pueden o no requerir tratamiento. Las mujeres que solo han tenido un fibroma tienen un menor riesgo de desarrollar nuevos fibromas, a menudo llamado tasa de recurrencia, que las mujeres que han tenido múltiples fibromas. Las mujeres que quedan embarazadas después de la cirugía también tienen un riesgo menor de desarrollar nuevos fibromas que las mujeres que no quedan embarazadas.

En el caso de las mujeres que tienen fibromas nuevos o recurrentes, es posible que en el futuro haya tratamientos adicionales no quirúrgicos disponibles para ellas. Algunas de ellas son:

• Embolización de la arteria uterina. Se inyectan partículas microscópicas en una o ambas arterias uterinas, lo que limita el suministro de sangre.
• Ablación térmica volumétrica por radiofrecuencia. Se usa energía de radiofrecuencia para desgastar (ablación) los fibromas mediante fricción o calor, por ejemplo, usando una sonda de ultrasonido como guía.
• Cirugía de ultrasonido focalizada guiada por RM. Se utiliza una fuente de calor para la ablación de los fibromas, usando imágenes de resonancia magnética (RM) como guía.

Algunas mujeres con fibromas nuevos o recurrentes pueden elegir una histerectomía si ya no desean tener más hijos.